Diagnosticul ecografic in colecistopatii

Diagnosticul ecografic in colecistopatii

In patologia animalelor mici cele mai frecvente afectiuni ale vezicii biliare sunt colecistitele, colelitiaza si afectiuniie neoplazice cu aceasta localizare.

Examenul ecografic este, la ora actuala, de prima intentie in diagnosticul afectiunilor vezicii biliare si al canalelor biliare, specificitate si acuratete demonstrate prin examene complementare realizate simultan

Colecistita are de obicei o etiologie bacteriana, cu origine ascendenta (intestinala) sau hematogena, evoluand singura sau interesand, de asemenea, caile biliare si parenchimul hepatic (colangite si colangiohepatite).

Colecistita acuta poate aparea si ca o complicatie a litiazei biliare si se manifesta prin inflamarea peretelui vezicular, insotita de alterarea functiilor acesteia.

In cazul colecistitei acute se au in vedere urmatoarele elemente: peretele vezicular, continutui vezicular, sensibilitatea dureroasa la palpare si semnele asociate.

La examenul ecografic, in momentul pasajului cu sonda ecografului pe zona abdominala, se percepe o durere accentuata.

Peretele vezicii biliare este evident ingrosat (in conditii fiziologice acesta este fin hiperecogen), cu aspect edematos  sau infiltrativ inflamator si cu halou parietal caracteristic.

In cazul colecistitei, desenul mucoasei veziculare nu mai este decelabil ecografic (mucoasa se poate denuda si amesteca cu bila si colectia purulenta). Emfizemul parietal devine vizibil prin aparitia unei zone hiperecogene. Ingrosarea peretelui vezicii biliare este esentiala in diagnosticul colecistitei, dar este nespecifica, fiind intalnita si in hepatitele acute si cronice, colangiohepatite si mai rar in insuficienta cardiaca dreapta, hipoalbuminemie, ascita, hipertensiune portala si neoplazie.

In colecistitele acute se recomanda, de asemenea, evaluarea dimensiunilor vezicii biliare si caii biliare principale.

Colecistitele acute alitiazice sunt destul de rare, devenind evident faptui ca in afara continutului biliar si al detritusurilor celulare proprii procesului inflamator vor fi prezente si elementele microlitiazei sau litiazei propriu-zise.

In colecistitele acute, in afara stazei si ingrosarii parietale specifice si continutul vezicii biliare isi pierde omogenitatea si aspectul ecografic caracteristic (anecogen).

Un aspect frecvent intalnit este prezenta noroiului biliar (sludge) sau a bilei ecogene, care indica un continut biliar neomogen, cu dependenta de gravitatie .

Studii ecografice privind incidenta "noroiului vezical' si a modifi-carilor consecutive releva faptui ca, in general, prezenta sa nu este asociata intotdeauna cu existenta unor afectiuni hepatobiliare, putand fi considerata de multe ori o descoperire accidentala fara conotatii clinice'.

Bila ecogena este datorata puroiului sau sangelui din continutul biliar, sau in urma stazei biliare prelungite. Noroiul biliar are aceleasi caracteristici ecografice cu bila ecogena, dar poate mima o masa intravezicala.

Semnele asociate colecistitei acute pot consta in modificari proprii afectiunilor pancreatice, peritoneale sau ale altor structuri adiacente.

Colecistita cronica se caracterizeaza prin aspecte ecografice, in general, asemanatoare cu cele descrise la colecistita acuta, dar cu unele modificari si anume, ingrosarea peretelui vezicii biliare este mai putin evidenta, iar durerea este slaba sau chiar absenta. In general, colecistita cronica este asociata colelitiazei. Modificarile la nivel de perete sunt dominate de prezenta fibrelor conjunctive (la nivel muscular si subseros), determinand in evolutie neregularitati ale acestuia si reducerea lumenului vezical, care dau un aspect scleroatrofic, impiedicand practic vizualizarea ecografica a vezicii biliare. Se considera ca procesele cronice pot imbraca doua aspecte ecografice:

> vezica biliara retractata, scleroatrofica si litiazica;

> aspecte similare celor din colecistita acuta, dar fara durere locala

Mai este citata si vezica biliara de "portelan', denumire ce deriva de la aspectul intens hiperecogen al peretelui vezical, consecutiv calcifierii.

Colelitiaza este ocazionata de diskinezii biliare, inflamatii ale cailor biliare, in stari dismetabolice (cu dezechilibru electrolito/coloidal al bilei), formarea "nisipului' si apoi a calculilor, care se produc prin precipitarea sarurilor si/sau a pigmentilor biliari, colesterolului sau a sarurilor de calciu pe diferiti inductori de nucleatie^].

La pisica si la caine, calculii de la acest nivel contin preponderent pigmenti biliari. La pisica afectiunea apare asociata cu colangite sau colangiohepatite^.

Calculoza vezicala este usor de pus in evidenta cu ajutorul tehnicii ecografice. Aspectul ecografic caracteristic calculilor: focar hiperecogen situat intravezical cu con de umbra posterior (umbra acustica posterioara) dependent de gravitatie, ii face usor de pus in evidenta, iar prezenta acestor caracteristici proprii confera o specificitate tehnicii de 100%^. Umbra acustica data de calculi este oarecum diferita de cea data de gaz, intrucat conul de umbra are limite nete in primul caz si difuze in cel de-al doilea caz (datorita artefactelor de reverberatie).

Se impune, de asemenea, realizarea unui diagnostic diferential fata de polipii vezicali, care nu dau con de umbra posterior si sunt ficsi (nu sunt dependenti de gravitatie).

Calculoza vezicala poate imbraca doua aspecte ecografice distincte in functie de marimea calculului.

> litiaza abundenta, ocupand practic aproape tot lumenul, caz in care vezica biliara este greu de identificat;

> litiaza cu un numar redus de calculi, cu "umplere incompleta' a spatiului vezical.

Identificarea ecografica a calculului/calculilor vezicii biliare se poate face avandu-se in vedere componentele imagistice caracteristice si anume semnele directe si cele indirecte.

Semnele directe sunt cele conferite de imaginea calculului (prin prisma reflectivitatii si implicit a ecogenitatii crescute). Imaginea caracteristica poate fi data de un calcul unic de dimensiune mare sau mai multi calculi de dimensiuni mici. Calculii devin vizibili incepand cu dimensiunea de peste 2 mm, aparand ca o formatiune hiperecogena distincta, in portiunea decliva a vezicii biliare, cu umbra acustica caracteristica . Confirmarea se face prin evidentierea dependentei de gravitatie (modificand pozitia corpului, calculul ramane decliv pe peretele vezical).

Semnele indirecte sunt conferite de prezenta conului de umbra (umbra acustica) inapoia calculului, care reproduce practic directia fasciculului de ultrasunete.

In cazul unor calculi multipli conurile de umbra capata un aspect ecografic particular, cunoscut sub denumirea de "tuburi de orga".

Asocierea evidentierii calculului ca o formatiune intralumenala hiperecogena distincta de peretele vezical (semnul direct), cu prezenta umbrei conului de umbra posterior (semnul indirect), certifica de obicei existenta unui calcul la acel nivel.

La animale, calculii biliari au o incidenta scazuta, iar prezenta lor nu este insotita intotdeauna de o simptomatologie bine exprimata. Totusi se apreciaza ca doar prezenta calculilor biliari distincti, asociata cu o distensie evidenta a peretelui vezical, poate avea o semnificatie clinica imediata .

Ei sunt descoperiti accidental la examenul ecografic de rutina. AspectuI hiperecogen caracteristic este dublat de prezenta unui con de umbra, care este direct proportional cu marimea si cu continutul de calciu al calculului. Se impune realizarea unui diagnostic diferential fata de alte structuri care dau o imagine hiperecogena sau umbrire posterioara, cum ar fi: prezenta corpilor straini la nivel abdominal, prezenta gazelor, calcifierile distrofice, fibroza etc. Frecvent se inregistreaza si prezenta unui sediment vezical abundent (nisip sau noroi), a carei semnificatie patologica este destul de controversata . De cele mai multe ori sedimentul vezical nu da con de umbra posterior.

Asa-numitele "mingi de nisip', descrise de medicina umana s-au putut observa si la caine. Aceste "structuri' sunt rotunde, mo­bile, nu dau con de umbra posterior si nu au o semnificatie patologica bine definita.

Tumorile vezicii biliare sunt extrem de rare la animalele de com­panie. Dintre tumorile benigne sunt citate papiloamele, care apar ca niste formatiuni hiperecogene (fara con de umbra posterior) aderente la peretele vezical (mici proeminente intralumenale), care nu-si modifica localizarea in functie de pozitia animalului.

Tumorile maligne de dimensiuni mici se observa ca niste formatiuni la nivel de perete, ce induc la acest nivel un aspect infiltrativ sau de ingrosare a peretelui vezical.

Tumorile maligne de dimensiuni mari pot avea un aspect polipoid, insotit de infiltrarea evidenta a peretelui vezical. Cele mai frecvente sunt adenocarcinoamele, in a caror etiologie sunt incriminati factori predispozanti cum ar fi calcinoza vezicii biliare (vezica "de portelan') si calculii vezicali voluminosi.