DHL: sindromul panstriat

descris in 1912,

Definitie: este un sdr strio - palido - nigral si subtalamic:

o  DHL - b. Wilson, Westphal - Strűmpel (1893 - 1898),

o  Distonia de torsiune,

o  Torticolisul spasmodic,

o  Sindroamele atetozice,

o  Hemibalismul.

DHL:

o  Este o boala dismetabolica primara, cu caracter eredo - familial, cu transmitere autosomal recesiv,

o  Acumularea de Cu²⁺ in organe: ficat, rinichi, sistem nervos, cornee.

Frecventa:

o  30 de cazuri la un milion de locuitori (prevalenta);

o  raportul B / F = 1,2.

Forme clinice:

o  Wilson

o  Wesphal - Strűmpel.

Etiologie:

o  Boala metabolica congenitala,

o  Transmitere AR (parinti heterozigoti cu o gena patologica, parinti fenotipic normali dar heterozigoti)
→ cu o gena patologica / cosanguinitate → mai multi bolnavi.

o  Gena → croosomul 13 / langa locusul esterazei D de unde rezulta scaderea sau absenta sintezei ceruloplasminei (scadere cantitativa si calitativa) de doua ori fata de normal.

Fiziopatologie:

o  Cu²⁺ se depoziteaza in toate viscerele mai ales in ficat, corpii striati → valoare mare in DHL.

o  Cu²⁺ in alimente → 2,5 - 5 mg / zi se absoarbe:

Partial prin intestinul subtire,

Intra in circulatia porta legat de albuminele serice → ajunge in ficat → se incorporeaza in proteine.

o  Din ficat:

O parte se depune,

o parte este eliminat prin bila,

mai putin plasma Cu²⁺ → rinichi

95 % → Cu²⁺ - ceruloplasmina → urina;

→ Cu²⁺ → mf

Cu²⁺ → 4 - 5 % (α₂ - globulina).

o  Tulburarea genetica este:

scaderea sau absenta ceruloplasminei,

cresterea absorbtiei Cu²⁺ in intestin,

scaderea secretiei biliare a Cu²⁺.

o  Ficatul:

Supraincarcat cu Cu²⁺,

Cu²⁺ trece in circulatia generala → se fixeaza pe albumine prin legaturi putin stabile → eliberare / depozitare in creier, ochi, rinichi,

Ceruloplasmina scade sub 15 mg %, → in plasma.

Cu²⁺: * total - este scazut,
* neceruloplasminic - este crescut

o  Sistemul nervos:

Este afectat putamen si gl. palid → diskinezie / distonie.

o  Tesutul renal:

Cu²⁺ in exces (peste 0,3 mg %), → tubulopatie →

Cupruria crescuta   → impiedicarea retroresorbtiei

tubulare → creste eliminarea de aminoacizi, acid uric, urati, glucoza,   fosfati, calciu.

o  Ochi:

Inelul Kayser - Fleicher / membrana Descemet,

Brun - verzui.

Morfopatologie:

1. Boala Wilson = proces degenerativ necrotic:
• Putamen: bilateral / simetric decolorat, spongios, cu focare de necroza confluentein cavitati chistice,
• Leziuni gl palidus extern, claustrum,F, P. angulare,
• Microscopic:

leziuni care afecteaza mai mult talamusul, capsula interna, locus niger, nucleul rosu, cerebel, cortex,

degenerarea celulelor nervoase si a fibrelor → corpi granulosi + proliferare gliala → necroza → cavitati = aspect spongios.

2. Boala Westphal - Strűmpel = proces degenerativ iritativ:
• Microscopic:

apar celule macrogliale particulare
Alzheimer I, II (celule numeroase, +/- citoplasma, pigmentare crescuta),

c. Opalski - celule mari, citoplasma spongioasa, nucleu oval excentric, colorat brun - verzui.

Nu sunt diferente absolute intre boala Wilson si boala Westphal - Strűmpel.

Cortex - F: arii demielinizante spongioase, fibre distruse, reactie gliofibrilara crescuta,

Ficat: steatoza hepatica, fibroza portala si periportala, ciroza macronodulara. Initial crescut → apoi atrofie cu anomalii mitocondriale.

Simptome:

o  Boala Wilson:

Debut juvenil,

evolutie rapida

o  Boala Westphal - Strűmpel:

Debut tardiv,

Evolutie lenta.

Boala Wilson

7 - 15 ani,

debut insidios,

tulburari de caracter,

crampe,

rigiditate,

tremor,

imobilitate,

disfagie / dizartrie.

SDR. DISKINETIC:

Predomina la extremitati:

Cefalica,

Cervical - brahiala,

Apoi generalizare.

Variabil ca forma / intensitate.

Duce la aparitia:

tulburari mimice

suras larg,

grimase coreiforme,

plans spasmodic - pseudobulbar,

spasme laringiene / respiratorii,

dizartrie cerebelo - coreiforma.

tulburari mintale - mai putine; asemanator cu un bolnav dement.

mers lent, in bloc, rigiditate variabila → fenomen paratonie / spasm opozitionist (antagonisti - la miscari voluntare), retractii tendinoase tardive.

RIGIDITATE.

Tremorul:

o  Postural / parkinsonian,

o  Cerebelos "flapping - tremor".

o  Tremorul este un sdr secundar / miscari coreo - atetozice.

Semne piramidale prezente sau absente / mai putine:

o  Semne extrapiramidale → hipertonia,

o  Semne cerebeloase - intricate.

Ochi → inel Kayzer - Fleicher in K.

Tulburari psihice → euforie / depresie / dementa.

Tulburari trofice viscerale → ciroza.

Evolutie rapida: 1 - 4 ani / posibil in pusee.

Pseudoscleroza Westphal - Strűmpel

Este un sdr cerebelo - extrapiramidal insotit de fenomene extrapiramidale.

Primul semn este tremuratura → diskinezie complexa - gesticulatie dezordonata

DISKINEZIA este posturala / voluntara.

Proba gestului acompaniat (Froment): scrisul bolnavului acompaniat de mana examinatorului nu amelioreaza performanta ca la cerebelos, ci o degradeaza datorita spasmului / contracturii opozitioniste.

Apar:

Pareze recidivante,

Vertij,

Nistagmus,

Crize comitiale,

Mai putin tulburari sfincteriene,

Irascibilitate,

Degradare intelectuala.

Alte tulburari neurologice in DHL:

A Spasm de torsiune cu Tomalo,

A Torticolis spasmodic,

A Atetoza dubla,

A Sdr akinetic,

A Sdr cerebelos.

DHL:

1. tulburari hepatice:

probele functionale mai putin semnificative,

punctie biopsie:

alterari celulare / mai mult mitocondriale,

distrugerea citoarhitectoniei.

Cu²⁺ mai mare de 250 μg / g de tesut uscat,

In aproximativ 18 % din cazuri ciroza are expresie clinica:

Forme ascitice frecvent,

Forme cu hepato - splenomegalie,

Hipersplenism / cu hemiragii gastrointestinale repetate.

2. tulburari pigmentare:

Inel K - Fl.,

Pseudocataracta in floarea soarelui,

Degenerescenta retiniana - pete cenusii,

Pete pigmentare pe partile descoperite mult,

3. tulburari hematologice:

Anemie hemolitica acuta,

→ GR distruse de Cu⁺⁺ eliminat brutal din ficat,

4. alte tulburari:

Endocrine:

Dis / amenoree,

Infantilism genital,

Gigantism / ginecomastie,

Nefrita albuminurica:

Cilindrurie,

Glico / fosfaturie,

Tulburari de glicoreglare:

Hiper / hipoglicemie (Cu⁺⁺ depus in pancreas)

Hiperfosfaturie cu fracturi spontane, osteoporoza,

Biochimice:

Ceruloplasmina

scade sub 15 mg % (N: 40 -45 mg %),

uneori este N → infectii, hiperestrogenia stimuleaza sinteza ceruloplasminei.

Cupruria - N: 100 μg / zi,
creste - 300 μg / zi.

Cupremia - N: 80 - 120 μg / zi,
scazuta sau crescuta,

Fosfatemia / glicozurie crescute,

Aminoaciduria crescuta 1- 2 g / zi - N: 300 mg / 25 ore.

Diagnostic pozitiv:

o  Sdr. extrapiramidal + miscari opozitioniste,

o  Ciroza hepatica,

o  Inel K - F,

o  Modificari biochimice.

Diagnostic diferential:

o  SP,

o  Coree ac/cr,

o  PESS,

o  Park. juvenil,

o  Ciroze nonwillsiene,.

Evolutie:

o  W → 1 - 4 ani,

o  W - St → 1- 20 ani.

Tratament:

o  → evolutie favorabila la modificarile neurologice,

indepartarea patrunderii Cu⁺⁺ in organism:

alimente interzise: varza, mazare, sfecla, ciuperci, scoici, ciocolata, cacao, nuci, alune, struguri, CuSO₄.

Folosirea vaselor de arama interzisa.

Fixarea Cu⁺⁺ in intestin cu sulfura de K 20 - 40 mg de 3 ori / zi la mese sau rasini schimbatoare de cationi carboxilici → Carboresin 15 - 20 g de 3 ori / zi la mese.

indepartarea Cu⁺⁺ din depozite tisulare → agenti chelatori:

2, 3 Dimercaptopropanol (DMP)→ 2 - 5 mg/ kgc / zi 5 zile, 6 - 8 zile pauza,

Acid etilendiaminotetracetic (Edetamin) → 1 g / zi perfuzii lente cu 5 zile pauza,

Ditiocarb - dietiltiocarbamat de Na⁺ → D = 10 - 20 mg / kgc i.v. sau 30 mg / kgc peros mai multe luni,

Penicilinamina Cuprenil → se combina cu Cu⁺⁺ → si se elimina urinar. Doza: 1 - 2 - maxim 4 g / zi peros + vit. B_6.
Se incepe cu doze mici sub protectie cortizonica → altfel poate induce lupus, reactii alergice, trombopenie, complicatii renale.

3. transplant hepatic.