Conversia electrica a fibrilatiei si flutterului atrial

Conversia electrica a fibrilatiei si flutterului atrial

a. Aspecte tehnice

Conversia electrica presupune eliberarea unui soc electric sincronizat cu activitatea intrinseca a inimii prin sensing-ul undei R pe ECG, astfel incat stimularea electrica sa nu se produca in timpul perioadei vulne­ra­bile a ciclului cardiac.¹³⁶ Conversia electrica este folosi­ta pentru toate ritmurile anormale cu exceptia fibrilatiei ventriculare. Defibrilarea presupune o descarcare asin­cro­na, care este potrivita in fibrilatia ventriculara deoarece in acest caz nu se poate face sincronizarea cu unda R.

Reusita conversiei depinde de boala cardiaca de fond si de intensitatea curentului folosit. Conversia se poate face folosind electrozi externi sau interni. Desi ultima metoda este mai eficienta la pacientii obezi sau cu boala pulmonara obstructiva, nu este folosita pe scara larga. Frecventa recurentelor fibrilatiei atriale nu difera intre cele doua metode.^135,260 Cardioversia trebuie facuta cu pacientul anesteziat si nemancat. Anestezicele cu durata scurta de actiune si cele care produc sedare constienta sunt preferate pentru ca permit recuperarea rapida dupa procedura, spitalizarea pe timpul noptii fiind rareori necesara.

Socul electric se sincronizeaza cu unda R de pe o derivatie ECG selectata care arata clar si activitatea atriala, permitand monitorizarea. La 64 de pacienti alesi intamplator pentru soc monofazic cu energii de 100, 200 sau 360 J, folosirea de energii mari initial a fost mai eficienta decat energiile joase (rata imediata de succes 14% cu 100J, 39% cu 200 J si 95% cu 360 J), astfel incat la cei la care s-au folosit initial 360 de J numarul de socuri si energia cumulata au fost mai mici.²⁶² Aceste date arata ca socul monofazic de 100 J este adesea insuficient pentru conversia fibrilatiei atriale si de aceea folosirea unei energii initiale de 200 J este recomandata.

Figura Managementul farmacologic al pacientilor cu fibrilatie atriala (FA) persistenta recurenta sau permanenta. *Vezi figura 9. Initierea terapiei medicamentoase inaintea cardioversiei pentru reducerea probabilitatii recurentelor precoce ale FA.

Socul initial de 200 J este recomandat si cand se folosesc unde bifazice, mai ales atunci cand se doreste conversia unei fibrilatii de lunga durata.²⁶³

Conversia electrica a fibrilatiei atriale se poate face si la pacientii cu stimulatoare cardiace sau defibrilatoare implantabile, cu anumite precautii. Stimulatoarele si defibrilatoarele implantabile sunt proiectate astfel incat sa fie protejate de descarcarile electrice externe, insa datele programate pot fi modificate de socurile externe. Curentul electric condus prin electrozii implantati poate provoca leziuni endocardice cu cresterea temporara sau permanenta a pragului de stimulare si lipsa capturii ventriculare. Pentru a asigura o functionare normala a dispozitivelor implantabile, acestea trebuie interogate si, daca este cazul, reprogramate inainte si dupa conversia electrica.

b. Riscurile si complicatiile conversiei electrice a fibrilatiei atriale

Riscurile conversiei electrice sunt trombembolismul si aritmiile. Accidentele embolice au fost raportate la 1-7% din pacientii la care nu a fost administrata anti­coagulare profilactica inaintea cardioversiei.^264,265 Tera­pia antitrombotica profilactica este prezentata in sectiu­nea VII.B.5.c, Terapia farmacologica ajduvanta conver­siei electrice.

c. Terapia farmacologica adjuvanta conversiei electrice

Desi majoritatea recurentelor fibrilatiei atriale apar in prima luna dupa conversia electrica, cercetarile efectuate cu conversie atriala interna²⁷⁰ si studiile postconversie cu socuri transtoracice²⁷¹ au aratat ca exista mai multe tipuri de recurenta a fibrilatiei atriale. (Figura 7) Uneori, dupa socul electric extern nu apare nicio bataie sinusala sau ectopica, din cauza unui prag de defibrilare atriala crescut. Alteori, fibrilatia atriala reapare dupa o perioada de cateva minute de ritm sinusal²⁷²si recurenta dupa cardioversie dureaza zile sau saptamani.²⁷¹ Esecul total al socului electric extern si recurenta imediata apar la aproximativ 25% din pacienti, iar recurentele subacute apar intr-un procent egal in aproximativ 2 saptamani.²⁷³

Restabilirea si mentinerea ritmului sinusal sunt mai putin probabile la pacientii cu o durata a fibrilatiei atriale mai mare de un an decat la cei cu debut recent. Succesul imediat al conversiei electrice variaza intre 70% si 90% in datele din literatura.^262,274-276 Aceasta variatie ar putea fi explicata de diferentele intre caracteristicile pacientilor inclusi si tipul undelor folosite, dar depinde si de definitia succesului, rezultatele fiind evaluate la intervale de minute sau zile. Ritmul sinusal poate fi restabilit la mare parte din pacienti, dar rata recurentelor este mare fara medicatie antiaritmica. Adaugarea medicatiei antiarimice la con­versia electrica creste sansele de succes (prin sca­derea pragului de conversie) si contribuie la preve­niea recu­ren­telor. Medicatia antiaritmica poate fi initiata in am­bu­lator sau in spital inaintea cardioversiei. Riscurile tratamentului farmacologic sunt: cresterea paradoxala a pragului de defibrilare (flecainida²⁷⁷), cresterea frec­ventei ventriculare atunci cand antiaritmicele de clasa IA sau IC sunt administrate fara blocante ale nodului AV,^{256,257,278,279} si inducerea aritmiilor ventriculare (Ta­be­lul 17). Pacientii cu fibrilatie atriala de scurta dura­ta, fara o alta boala cardiaca de fond, sunt mai putin predispusi la recurente precoce decat cei cu afectare cardiaca si cu aritmie de durata mai lunga. Acestia din urma par a beneficia mai mult de administrarea profi­lactica a medicatiei antiaritmice. Pretratamentul cu agen­ti farmacologici este util la pacientii care nu ras­pund la conversia electrica si la cei cu recurenta imediata sau subacuta. Pretratamentul este optional la cei cu recurente tardive sau la prima tentativa de con­versie a fibrilatei atriale persistente. A doua tentativa de conversie cu tratament farmacologic adjuvant este reco­mandata mai ales in cazul recurentelor precoce. Alte incercari de conversie, dupa o a doua nereusita, au valoare limitata. Conversii repetate, nu foarte frecvente, sunt acceptate la pacientii intens simptomatici la aparitia recurentelor.

Tratamentul farmacologic, in doze care sa asigure concentratii plasmatice eficiente inaintea conversiei, creste sansele de succes imediat si suprima recurentele precoce. Dupa conversia la ritm sinusal, in cazul admi­nistrarii antiaritmicelor care prelungesc intervalul QT, pacientii trebuie monitorizati in spital 24-48 de ore pentru urmarirea frecventei cardice si pentru a permite interventii precoce in cazul aparitiei torsadei varfurilor (Tabelul 18). Studiile randomizate in care a fost utilizat Ibutilid ca pretratament au aratat o rata mai mare de conversie comparativ cu pacientii din grupul control, iar dupa o prima tentativa nereusita, Ibutilidul creste san­sele de conversie. ^280,281

Tabelul Tipuri de proaritmie aparute in timpul tratamentului FA sau
flutter-ului atrial cu diverse antiaritmice conform clasificarii Vaughan Williams

^aComplicatie rara a amiodaronei

^bDesi potentarea conducerii pe calea accesorie este discutabila in cazul betablocantelor, trebuie avut grija in cazul administrarii acestor medicamente la pacientii cu FA asociata cu preexcitatie. Clasificarea Vaughan Williams (VW) a antiaritmicelor dupa Vaughan Williams EM. A classification of antiarrhythmic actions reassessed after a decade of new drugs. J Clin Pharmacol 1984; 24: 129 - 47.¹⁹⁶

d. Preventia episoadelor embolice la pacientii cu fibrilatie atriala la care se efectueaza conversia electrica

Nu exista studii randomizate cu tratament antitrombotic la pacientii cu fibrilatie sau flutter atrial la care se face conversie, dar in seriile caz-control riscul de embolie a fost intre 1% si 5% ^.265,282 Riscul a fost spre limita inferioara atunci cand s-a administrat anticoa­gu­lant (cu mentinerea INR intre 2 si 3) timp de 3-4 sapta­mani inainte si dupa conversie.^62,269 Tratamentul anti­coagulant se administreaza in mod curent la pacientii cu fibrilatie atriala cu durata mai mare de 2 zile atunci cand se decide tentarea conversiei. Manning si cola­boratorii²⁸³ au sugerat ca pacientii la care nu se dece­leaza tromb in US la TEE nu necesita anticoagulare, dar cercetarile ²⁸⁴ si metaanalizele ulterioare nu au sustinut aceasta ipoteza.²⁸⁵

Presupunand ca majoritatea accidentelor vasculare cerebrale la pacientii cu fibrilatie atriala sunt datorate formarii trombilor in US ca urmare a stazei, atunci restabilirea si mentinerea ritmului sinusal ar reduce riscul de embolie. Nu exista insa dovezi ca mentinerea ritmului sinusal reduce episoadele embolice. Conversia AF la ritm sinusal este urmata de o disfunctie mecanica tranzitorie a AS si US ²⁸⁶ care poate aparea dupa conversia spontana, farmacologica ^287,288 sau electrica a FA ^288-290 sau dupa ablatia cu radiofrecventa a flutterului atrial.⁹¹ Perioada de recuperare a functiei mecanice este influentata si de durata episodului de FA.^291-293

Aceasta ar putea fi o explicatie a episoadelor embolice la pacientii fara tromb in AS la TEE efectuata inaintea conversiei.²⁸⁴ Trombul se formeaza in perioada de disfunctie mecanica tranzitorie a AS iar, odata cu recuperarea functiei contractile, trombul este expulzat, explicand de ce majoritatea emboliilor apar in primele 10 zile dupa conversie.⁸⁴

Atunci cand la TEE se identifica tromb in US riscul de embolie este crescut si pacientii necesita anticoa­gulare cel putin 3 saptamani inainte si 4 saptamani dupa conversia farmacologica sau electrica. Intr-un studiu multicentric, 1222 de pacienti cu FA persistenta mai mult de 2 zile sau flutter atrial si FA in antecedente ²⁹⁴ au fost randomizati pentru strategie conventionala sau TEE ghidata. In grupul cu TEE, conversia a fost ama­nata la pacientii cu tromb si s-a administrat warfarina 3 saptamani cu repetarea TEE pentru confirmarea dispa­ritiei trombului. S-a administrat heparina o perioada scurta inaintea conversiei si apoi warfarina timp de 4 saptamani dupa conversie. Pacientii din celalalt grup au fost anticoagulati 3 saptamani inainte si 4 saptamani dupa conversie fara control TEE. Ambele metode au avut un risc mic, comparabil, de accident vascular cere­bral (0,81% la cei cu TEE si 0,50% la cei cu tratament conventional) dupa 8 saptamani si nu au fost diferente semnificative in ceea ce priveste rata de succes a con­versiei si riscul de sangerari majore. Beneficiul TEE a fost de scurtare a perioadei pana la conversie.

La pacientii cu durata a FA mai mare de 48 de ore sau necunoscuta se recomanda anticoagulare 3 sapta­mani inainte si 4 saptamani dupa conversie. Necesitatea anticoagularii este mai putin statuata la pacientii cu FA de durata mai scurta, desi, si in aceste cazuri, apar episoade embolice sau trombi in AS. Atunci cand FA acuta produce decompensare hemodinamica manifestata prin angina pectorala, IM, soc sau edem pulmonar este necesara conversia imediata, fara a fi intarziata de anticoagularea terapeutica. In aceste situatii se admi­nistreaza intravenos heparina nefractionata sau heparina fractionata subcutan inaintea conversiei electrice sau chimice.

Tabelul Tratamentul farmacologic inaintea conversiei electrice a FA persistente:
eficienta diverselor antiaritmice pe rezultatele imediate ale socului electric extern

^aMedicamentele sun ordonate alfabetic in cadrul fiecarei clase de recomandare

Toate medicamentele (cu exceptia betablocantelor) trebuie initiate in spital

FA, fibrilatie atriala; RIFA, recurenta imediata a fibrilatiei atriale; RSFA recurenta subacuta a fibrilatiei atriale.

Pentru prevenirea emboliilor tardive este necesara anticoagularea pentru o perioada mai lunga dupa conversie si durata anticoagularii depinde de probabi­litatea recurentei FA simptomatice sau nu dar si de ris­cul embolic al fiecarui pacient. Emboliile sunt pro­babil datorate dezvoltarii trombului in perioada de disfunctie mecanica tranzitorie si recuperarii tardive a contractiei atriale dupa conversie. Pacientii cu flutter atrial la care se efectueaza conversie necesita aceleasi strategii de anticoagulare sau control TEE deoarece accidentele vasculare cerebrele si emboliile sisemice au fost des­crise si in aceste situatii. ^295-297 Conversia TEE ghidata a flutterului atrial e insotita de un risc mic de embolii sistemice, mai ales atunci cand se face o stratificare a factorilor de risc pe baza elementelor clinice/TEE.