Controlul frecventei ventriculare versus controlul ritmului

Controlul frecventei ventriculare versus controlul ritmului

Pentru pacientii cu FA simptomatica ce dureaza de mai multe saptamani, tratamentul initial este anticoa­gu­larea si controlul frecventei ventriculare, insa pe termen lung, scopul este restabilirea ritmului sinusal. Cand durata FA este necunoscuta sau depaseste 48 de ore si cardioversia este luata in considerare, pacientii care nu necesita anticoagulare pe termen lung pot beneficia de tratament anticoagulant pe termen scurt. Restabilirea ritmului sinusal devine un scop clar pe termen lung, daca controlul frecventei ventriculare nu ofera o amelio­rare adecvata a simptomatologiei. Cardioversia precoce poate fi necesara daca FA determina hipotensiune sau agravarea insuficientei cardiace (IC). Dimpotriva, ame­lio­rarea simptomelor prin controlul frecventei ventri­culare la pacientii varstnici, indeparteaza clinicianul de incercarea restabilirii ritmului sinusal. In unele situatii cand cauza fiziopatologica ce initiaza FA este reversi­bila, cum este de exemplu tireotoxicoza sau interventia chirurgicala cardiaca, nu mai este necesar tratamentul pe terment lung.

Trialurile randomizate ce compara strategia de control al ritmului versus strategia de control al frec­ventei ventriculare, la pacientii cu FA sunt rezumate in Tabelele 4, 5 si 6. Printre acestea, AFFIRM (Atrial Fibrilla­tion Follow-up Investigation of Rhythm Mana­gement) nu a gasit nici o diferenta in ceea ce priveste mortalitatea sau frecventa AVC-ului intre pacientii care au urmat una sau cealalta strategie. Trialul RACE (Rate Control vs. Electrical cardioversion for persistent atrial fibrillation) a gasit controlul frecventei nefiind inferior controlului ritmului pentru preventia mortalitatii sau morbiditatii. Recurentele FA clinic silentioase la pacientii asimptomatici tratati cu antiaritmice pot fi responsabile de evenimentele tromboembolice aparute dupa renuntarea la anticoagulare. Deci, pacientii cu risc inalt pentru AVC necesita anticoagulare indiferent daca este aleasa strategia de control al frecventei sau control al ritmului, dar trialul AFFIRM nu a fost proiectat pentru a se referi la aceasta problema (122). Desi anali­za secundara sustine aceasta idee, frecventa AVC-ului la pacientii atribuiti strategiei de control al ritmului si care au oprit warfarina este ambigua, si cercetari suplimen­tare sunt necesare pentru a raspunde la aceasta intrebare.

Informatii despre efectele medicamentelor antiarit­mice si cronotrope asupra calitatii vietii sunt inconsec­vente (116, 130, 131). Nici unul din studiile AFFIRM (132), RACE (124), PIAF (Pharmacological Interven­tion in Atrial Fibrillation) (125) sau STAF (Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation) (126) nu au gasit diferente in ceea ce priveste calitatea vietii cu controlul ritmului sau a frecventei. Controlul ritmului in studiile PIAF sau HOT CAFE (How to Treat  Chronic Atrial Fibrillation) (127) a determinat o toleranta mai buna la efort decat controlul frecventei, dar aceasta nu s-a tradus intr-o imbunatatire a calitatii vietii. Imbunatatirea simp­to­melor a fost raportata dupa procedura "maze" la pacien­tii cu FA (133). Cu toate acestea, clinicienii trebuie sa judece interpretarea modificarii calitatii vietii la aceasta populatie selectata in sensul in sensul starii de bine a fiecarui pacient in parte. Pacientii cu aceeasi stare de sanatate pot avea total diferita calitatea vietii, si tratamentul trebuie ajustat in functie de natura, inten­si­tatea si frecventa simptomelor, preferinta pacientului, comor­biditati si raspunsul la tratament, pentru fiecare individ in parte.

In functie de simptome, controlul frecventei poate fi tratamentul initial acceptabil la pacintii varstnici cu FA persistenta, care au hipertensiune sau insuficienta cardiaca. Pentru indivizii mai tineri, mai ales cei cu FA izolata paroxistica, controlul ritmului poate fi o abordare initiala mai buna. Adesea este necesara medicatia care are atat efecte antiaritmice cat si de control al frecventei. Ablatia cu cateter ar trebui sa fie luata in considerare la pacienti selectati care nu raspund la medicatia anti­aritmica (134).

La pacientii cu FA, frecventa ventriculara poate fi crescuta excesiv la efort chiar si atunci cand este bine controlata in repaus. In afara de faptul ca permite un timp adecvat pentru umplerea ventriculara si ca evita ischemia dependenta de frecventa, cresterea conducerii intraventriculare prin reducerea frecventei, poate deter­mina imbunatatirea hemodinamicii. Poate fi util sa evaluezi raspunsul frecventei cardiace la efort maximal sau submaximal sau sa monitorizezi frecventa pe o perioada indelungata (ex. prin utilizarea inregistrarii Holter pe 24 de ore).

Definitia controlului adecvat al frecventei ventri­culare s-a bazat initial pe beneficiile hemodinamice pe termen scurt si nu s-a sudiat bine cu privire la regula­ritatea sau iregularitatea raspunsului ventricular in FA, la calitatea vietii, simptomelor sau dezvoltarii cardio­miopatiei. Nici o metoda standard pentru evaluarea controlului frecventei cardiace nu a fost stabilita sa ghideze managementul pacientrilor cu fibrilatie atraiala. Criteriile pentru controlul frecventei variaza cu varsta pacientuli, dar de obicei implica obtinerea unei frec­vente ventriculare intre 60 si 80 batai/minut in repaus si intre 90 si 115 batai/minut la efort moderat.

Pacientii care sunt simptomatici avand FA cu frec­venta ventriculara rapida necesita management medical prompt si cardioversia ar trebui sa fie luata in consi­derare, daca apare hipotensiune simptomatica sau insufi­cien­ta cardiaca. O tahicardie sustinuta, necon­trolata poate conduce la deteriorarea functiei ventri­culare (cardiomiopatie indusa de tahicardie) care se amelioreaza prin controlul frecventei. Cardiomiopatia indusa de tahicardie tinde sa se remita in 6 luni de control al frecventei sau al ritmului; cand tahicardia se repeta fractia de ejectie a ventriculului stang scade si dupa o perioada mai scurta se dezvolta insuficienta cardiaca, si aceasta este asociata cu un prognostic relativ prost (137).

a. Controlul Farmacologic al Frecventei Ventriculare in Timpul Fibrilatiei Atriale

In FA, perioada refractara functionala a nodului AV se coreleaza invers cu frecventa ventriculara, si medi­camentele care prelungesc perioada refractara sunt in general eficiente pentru controlul frecventei. Nu sunt evidente ca, controlul farmacologic al freventei are vreo influenta negativa asupra functiei VS, dar bradicardia si blocul cardiac pot apare ca efecte nedorite ale beta blocantelor, amiodaronei, digitalei sau antagonistilor canalelor de calciu nondihidropiridine, mai ales la pacientii cu FA paroxistica, in special la varstnici. Medi­catia poate fi administrata intravenos cand controlul rapid al raspunsului ventricular in FA este necesar sau administrarea orala a medicamentelor nu este posibila. Medicatia cronotrop negativa poate fi administrata pe cale orala, la pacientii stabili hemo­dinamic cu raspuns ventricular rapid al FA (Tabel 7). Combinatiile pot fi necesare pentru a obtine un control al frecventei in ambele situatii acute si cronice. Unii pacienti dezvolta bradicardie simptomatica care necesita pacing permanent. Tratamentul nonfarmacologic ar trebui sa fie luat in considerare cand masurile farmaco­logice sunt insuficiente.

Tabelul Studii care compara strategii pentru controlul frecventei si controlul ritmului la pacienti cu fibrilatie atriala

^aComparatie intre grupurile de pacienti la care s-a realizat controlul ritmului sau controlul frecventei.

^bAproximativ 1/3 din pacienti au fost inrolati cu primul episod de fibrilatie atriala (FA).

AFFIRM indica Atrial fibrilation Follow-Up Investigation of Rhythm Management; HOT CAFÉ, How to Treat Chronic Atrial Fibrilation; PIAF, Pharmacological intervention in Atrial Fibrilation; RACE, Rate control Versus Electrical Cardioversion for Persistent Atrial Fibrilation; STAF, Strategies of Treatment of Atrial Fibrilation.

Tabelul Caracteristici generale ale studiilor pentru controlul ritmului si frecventei la pacientii cu fibrilatie atriala

Retiparit cu permisiunea Pelargonio G., Prystowsky EN, Controlul ritmului versus frecventei in managementul pacientilor cu fibrilatie atriala. Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2005;2:514-21 (129).

FAindica fibrilatie atriala, AFFIRM , A trial fibrilation Follow-Up Investigation of Rhythm Management; HOT CAFÉ, How to Treat Chronic A trial Fibrilation; PIAF, Pharmacological intervention in A trial Fibrilation; RACE, Rate control Versus Electrical Cardioversion for Persistent A trial Fibrilation; STAF, Strategies of Treatment of A trial Fibrilation; CV , cardiovascular; ICC, insuficienta cardiaca congestiva; NYHA, New York Heart Association; PM, pacemaker; ETE evenimente tromboembolice; ARR antiaritmice; As atriu stang; FEVS, fractia de ejectie a ventriculului stang; RCP, resuscitare cardiopulmonara; AVC, accident vascular cerebral.

Tabelul Compararea rezultatelor adverse in trialurile pentru controlul ritmului si frecventei la pacientii cu fibrilatie atriala.

^aNumarul total de pacienti neraportati.

Retiparit cu permisiunea Pelargonio G., Prystowsky EN, Controlul ritmului versus frecventei in managementul pacientilor cu fibrilatie atriala. Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2005;2:514-21 (129).

FA indica fibrilatie atriala, AFFIRM , Atrial fibrilation Follow-Up Investigation of Rhythm Management; HOT CAFÉ, How to Treat Chronic Atrial Fibrilation; PIAF, Pharmacological intervention in Atrial Fibrilation; RACE, Rate control Versus Electrical Cardioversion for Persistent Atrial Fibrilation; STAF, Strategies of Treatment of Atrial Fibrilation; AVC, accident vascular cerebral; ND, nedeterminate.

Consideratii speciale la pacientii cu sindrom Wolff-Parkinson-White

La pacientii cu sindrom WPW si tahicardie asociata cu preexcitatie ventriculara este contraindicata adminis­trarea intravenoasa a beta blocantelor, digitalei, adeno­zinei, lidocainei si antagonistilor canalelor de calciu nondihidropiridine, toate medicamentele care incetinesc conducerea la nivelul nodului AV, deoarece ele pot facilita conducerea antegrada dealungul caii accesorii in timpul FA (2), determinand accelerarea frecventei ventri­culare, hipotensiune sau fibrilatie ventriculara. (62). Cardioversia electrica directa imediata este indi­cata cand aritmia este asociata cu compromitere hemo­dinamica. La pacientii stabili hemodinamic cu preexci­taie pot fi administrate intravenos antiaritmicele tip I sau amiodarona. Beta blocantele si blocantele canalelor de calciu sunt rezonabile ca tratament de intretinere pe cale orala.

Terapia farmacologica pentru controlul frecventei cardiace la pacientii cu fibrilatie atriala si flutter atrial

Un pacient cu medicamente ce blocheaza nodul AV al carui raspuns ventricular este bine controlat in timpul FA, poate avea o crestere sau reducere a frecventei daca dezvolta flutter atrial. Aceasta apare de asemenea, cand antiaritmice ca propafenona sau flecainida sunt folosite pentru prevenirea FA recurente. Acesti compusi pot creste probabilitatea conducerii AV 1:1 in timpul flutte­rului atrial conducand la un raspuns ventricula foarte rapid. Astfel, cand acesti agenti sunt administrati pentru profilaxia recurentelor FA paroxistice sau a flutterului atrial, ar trebui coadministrate medicamente care blo­che­aza nodul AV. O exceptie pot fi pacientii cu FA paroxistica si cu ablatie cu cateter la nivelul istmului cavo-tricuspidian pentru prevenirea flutterului atrial.

b. Controlul prin Pacing al Conducerii Nodului Atrioventricular

Deoarece pacing-ul ventricular prelungeste perioada refractara a nodului AV ca rezultat al conducerii retro­grade ascunse, poate elimina ciclurile ventriculare mai lungi si poate reduce numarul ciclurilor ventriculare scurte induse de conducerea AV rapida in timpul FA. Pacing-ul la frecventa aproximativ egala cu cea ventri­culara medie din timpul conducerii AV spontane, poate controla ritmul ventricular in timpul FA (139). Acesta poate fi util pacientilor cu variabilitate marcata a frec­ventei ventriculare sau celor care dezvolta bradicardie de repaus in timpul tratamentului medicamentos. La unii pacienti, activarea ventriculara asincrona din timpul pacing-ului ventricular drept poate neutraliza beneficiul revascularizarii .

c. Ablatia Nodului Atrioventricular

Ablatia nodului AV asociat cu implantarea pace­maker-ului permanent ofera un control cat se poate de eficient al frecventei ventriculare si amelioreaza simpto­mele la pacientii selectati cu FA. (140-143). In general, pacientii care beneficiaza cel mai probabil de aceasta strategie sunt cei care au simptome sau cardiomiopatie mediata de tahicardie asociate cu o frecventa ventri­culara rapida in timpul FA, care nu pot fi controlati adecvat cu medicatie antiaritmica sau cronotrop nega­tiva. Meta-analiza a 21 de studii publicate intre 1989-1998, care include un total de 1181 pacienti, a conchis ca ablatia nodului AV si implantarea pacemaker-ului permanent la pacientii cu FA simptomatica refractara la tratamentul medicamentos, imbunatatesc semnificativ simptomele, calitatea vietii si utilizarea serviciilor de sanatate (143). Ablatia cu cateter a impulsurilor atriale inferioare de la nodul AV incetineste frecventa ventri­culara in timpul FA si imbunatateste simptomele fara implantarea pacemaker-ului (144, 145). Totusi, aceasta tehnica are cateva limite, incluzand bloc AV complet inadvertent si o tendinta a cresterii frecventei ventri­culare dupa 6 luni de la ablatie. Astfel modificarea nodului AV fara implantarea pacemaker-ului este numai rareori folosita.

Desi beneficiile simptomatice determinate de ablatia nodului AV sunt clare, limitele includ necesitatea anti­coa­gularii permanente, pierderea sincronismului AV si dependenta pentru toata viata, de pacemaker. De asemenea, exista un risc limitat de moarte subita dato­rita torsadelor de varfuri sau fibrilatiei ventriculare (146). Pacientii cu anomalii ale compliantei ventriculare dias­tolice care depind de sincronismul AV pentru men­ti­nerea debitului cardiac, cum sunt cei cu cardio­miopatie hipertrofica sau boala cardiaca hipertensiva, pot avea simptome persistente dupa ablatia nodului AV si implan­tarea pacemaker-ului. Deci, pacientii ar trebui sfatuiti cu privire la fiecare dintre aceste considerente inaintea efectuarii acestor masuri ireversibile.

Printre pacientii la care se realizeaza ablatia nodului AV, cei cu functie VS normala sau disfunctie VS rever­sibila beneficiaza cel mai probabil de procedura standard de ablatie a nodului AV si implantarea pace­maker-ului. Pentru cei cu functie VS alterata nu din cauza tahicardiei, pacemaker-ul biventricular cu sau fara capacitate de defibrilator, ar trebui sa fie luat in consi­derare. Upgradarea la dispozitiv biventricular ar trebui luata in considerare pentru pacientii cu insuficienta cardiaca si sistem de pacing ventricular drept care au efectuat ablatia nodului AV (147).