Boala celiaca (Enteropatia gluten-indusa/glutenica)

Definitie: Boala celiaca, enteropatia glutenica, sprue celiac

Afectiune cronica intestinala caracterizata prin atrofie vilozitara si malabsorbtie (clinic si biologic) (prezentare clasica: diaree, meteorism, flatulenta, scadere ponderala) aparute ca urmare a expunerii mucoasei intestinale genetic susceptibila la contactul cu anumite proteine din dieta, generic denumite gluten, continute in grau, secara, orz.

Ea raspunde prompt (ameliorare clinica rapida, restaurarea lenta a morfologiei intestinale) la excluderea glutenului/cerealelor "toxice" (imunogenice) din dieta.

Este o afectiune particulara ce combina o alergie alimentara cu o afectiune autoimuna / "o intoleranta cronica la gluten"

Spectrul clinico-patologic al sensibilitatii la gluten

Epidemiologie

Afectiune frecventa, intalnita atat la adult cat si la copil, o conditie cronica, terapie exclusiv dietetica

Cea mai frecventa afectiune indusa de nutrimente la adult

Frecventa reala a bolii celiace nu este cunoscuta datorita numeroaselor forme clinice blande sau asimptomatice care raman nediagnosticate

Numai ~10-15% din cazuri sunt diagnosticate

Prevalenta BC manifeste clinic (diagnosticate) la adult variaza intre 1:400 si 1: 10 000

Cea mai mare prevalenta raportata: Marea Britanie si Irlanda (1:300 in vestul Irlandei)

Date recente: 1:100 (1%)

Afectiunea este ubicuitara, caracterizata printr-o ampla variabilitate geografica

Arii geografice cu incidenta mare: N-V Europei, America de Nord

Arii geografice cu incidenta mica: S-E Europei, Africa, America Centrala si de Sus, Orientul Mijlociu, Extremul Orient

Variabilitatea geografica este guvernata de factori etnici/rasiali si de mediu

frecventa la populatia alba din N-V Europei si America de Nord, evrei si rara la africani, asiatici, latino-americani etc

caracteristica populatiilor la care graul reprezinta principala cereala din dieta

Patogeneza

Patogeneza are la baza interactiunea complexa dintre

factori de mediu

factori genetici

factori imunologici

Atrofia intestinala este rezultatul injuriei/atacului imunologic-inflamator inadecvat al Lfc T asupra mucoasei intestinale aparut la persoane genetic susceptibile consecutiv contactului cu glutenul din dieta

Patogeneza

1. Factori de mediu

1932 Ph.D. : aparitia diareei dupa consumul de paine

: evolutia clinica favorabila la excluderea fainii de grau

Taxonomia cerealelor "toxice"

Prolaminele - compusii imunogenici din cereal

Patogeneza

1. Factori de mediu

Trasatura comuna a prolaminelor: polipeptide bogate in glutamina si prolina (continutul de glutamina este >30%, iar cel de prolina >15% in prolaminele din grau, secara, orz); GM~30 000-70 000 D

Similitudinea imunologica dintre motivul proteic din prolamine si patogeni enterici ca Ad12 (proteina 54kD-E1b) sugereaza ca expunerea la adenovirusul 12 la persoane susceptibile poate reprezenta un trigger pentru aparitia bolii celiace

2. Factori genetici

Concordanta la gemeni: 70%

Prevalenta la rudele de gradul I: 10-15%

Susceptibilitate genetica se asociaza cu prezenta haplotipului HLA DR3-DQ2 (95%) sau DR4-DQ8

Numai ~30-40% din subiectii cu EG prezinta aceste haplotipuri (numai 1/3 din susceptibilitatea genetica pentru EG este legata de regiunea HLA, lasand un loc important susceptibilitatii genetice non-HLA

3. Factori imunologici

APC (celulele cu functie de procesare si prezentare antigenica) caracterizate prin haplotipul HLA DR3-DQ2 sau DR4-DQ8 prezinta peptidele gliadinice limfocitelor T intestinale ce initiaza un raspuns imun inadecvat soldat cu injuria epiteliului intestinal mediata de citokine ca IFNγ si IL-15

Prezentarea antigenica a gliadinei este facilitata de enzima tTG care deamineaza reziduurile de glutamina din gliadina cu aparitia epitopilor α-gliadinici ce se leaga preferential de Lfc T in prezenta HLA-DQ2)

3. Anomalii imunologice

Anomaliile imunologice din BC intereseaza atat

imunitatea umorala:

- cresterea de 2-6x a limfocitelor B (Ig+) in lamina propria

- prezenta Ac tip IgA, IgG si totali anti-gliadina, anti-reticulina, anti-endomisium, anti-transglutaminaza tisulara (tTG)

- sensibilitate si specificitate >95%

- rol: screeningul persoanelor susceptibile, diagnosticul BC la copil, urmarirea compliantei la tratament (dieta)

imunitatea celulara: cresterea limfocitelor intraepiteliale (IEL) (CD8), infiltrarea CD4 a laminei propria, citokine proinflamatorii

Anatomie patologica

n   In BC leziunile morfologice intereseaza numai mucoasa intestinala; submucoasa, musculara si seroasa nu sunt afectate

n   Severitatea maxima a leziunilor este intalnita la nivelul intestinului proximal (duoden, jejun proximal)

n   Sistematizate didactic la nivelul celor 3 compartimente ale mucoasei:

n   epiteliul de suprafata (absorbtiv, vilozitar)

n   epiteliul glandular

n   lamina propria

Epiteliul de suprafata (absorbtiv, vilozitar)

atrofie vilozitara

modificarea taliei si bagajului enzimatic Ec

infiltrarea epiteliului cu IEL

Epiteliul glandular

alungirea criptelor glandulare Lieberkühn si cresterea numarului mitozelor la nivelul epiteliului regenerativ

Lamina propria

infiltrat inflamator Lfc, Pc, Eo, Mastocite

Modalitati de prezentare clinica

Manifestarile BC sunt variabile si complexe

La o extremitate a spectrului clinic se afla pacientii cu manifestari clasice (diaree, steatoree, meteorism, flatulenta, declin ponderal, sechele nutritionale datorate malabsorbtiei, astenie), la cealalta extremitate se afla pacientii fara diaree, cu manifestari subtile, nespecifice, atipice sau asimptomatici (>50%)

n   BC clasica diagnosticata in copilarie

n   BC cu debut tardiv, la varsta adulta

n   Latenta pana la dg: ani (durata medie pana la dg 2008!!! 11 ani)

n   Confuzie cu IBS

n   Manifestari subtile, nespecifice, extraintestinale

n   Dermatita herpetiforma

n   Anemie feripriva/deficit folati

n   Osteopenie

n   Astenie cronica/sindrom hipoanabolic (retard statural)

n   Infertilitate

n   Complicatii obstetricale

n   Manifestari neuro-psihice

n   BC asimptomatica (rude de gradul I)

n   BC latenta

Manifestari clinice clasice

n   Diaree

n   30-70%

n   1-10/24h; volum 400-500 ml/zi

n   rancede, decolorate, aspect chitos

n   mecanism plurifactorial: osmotic, exces lipide malabsorbite, reducerea secretiei hormonilor digestivi, dilutia nutrimentelor in faza osmotica excesiva, accesul deficitar al enzimelor la substraturi

n   Durere abdominala

n   Meteorism (balonare)

n   Flatulenta

n   Borborigme

n   Modificari de apetit

n   scaderea/deficitul ponderal; retard staturo-ponderal la copil

n   astenie fizica, psihica, fatigabilitate

n   anemie (sideropenica/folat-priva)

n   parestezii, crampe musculare, tetanie

n   boala osteopenica: dureri osoase, fracturi patologice

n   manifestari hemoragipare: echimoze, epistaxis, hematurie, hemoragii digestive, genitale etc.

n   manifestari neuro-psihiatrice: neuropatie periferica, ataxie, schizofrene, sindromul de hiperactivitate-deficit de atentie

n   stomatita aftoasa recurenta, glosita si stomatita angulara

n   anomalii menstruale, impotenta, infertilitate, avort spontan, retard de dezvoltare fetala

Conditii asociate cu boala celiac

n   S-au descris peste 100 de afectiuni asociate BC, majoritatea cu patogeneza autoimuna

n   Afectiuni dermatologice: dermatita herpetiforma, eritem nodos

n   Afectiuni autoimune endocrine: DZ tip I, afectiuni autoimune tiroidiene/suprarenaliene (Addison)

n   Afectiuni autoimune ale tesutului conjunctiv: artrita reumatoida, sindromul Sjogren, lupus eritematos sistemic

n   Afectiuni hepatobiliare: colangita sclerozanta primitiva, ciroza biliara primitiva, hepatita autoimuna, transaminaze crescute

n   Afectiuni gastrointestinale: bolile inflamatorii intestinal IgA, nefropatia IgA, sindrom Down, sindrom Turnere, gastrita limfocitara, colita microscopica

n   Conditii variate: deficit IgA, nefropatia IgA, sindrom Down, sindrom Turner

Conditii asociate cu risc crescut pentru boala celiac

n   rudele de gradul I (10-15%) si II (2.6-5.5%) ale pacientilor celiaci

n   DZ tip I (2-5% adulti; 3-8% copii)

n   afectiuni autoimune tiroidiene (3%)

n   anemie sideropriva simptomatica (10-15%) si asimptomatica (2-9%)

n   colita microscopica (15-27%)

n   sindromul de intestin iritabil (3.4%)

n   osteoporoza (1-3%)

n   transaminaze crescute (1.5-9%)

n   hepatita autoimuna (3-6%), ciroza biliara primitiva (0-6%)

n   sindromul Down (3-12%)

n   sindromul de oboseala cronica (2%)

n   Infertilitate (2-4%)

Diagnostic

Teste biochimice si hematologice de prima linie (de screening)

Teste de absorbtie intestinala (d-xiloza, steatoree, TT lactoza)

Biopsia intestinala

Teste serologice (autoanticorpi: EMA, tTG)

Screening? Rude de gradul I, DZ tip I, dermatita herpetiforma, boli autoimune

Gold-standard diagnostic: biopsia intestinala

Diagnostic: Teste serologice    (privire integrata si utilitatea clinica)

Diagnostic

Complicatii

n   Mortalitate: usor crescuta comparativ cu pop. generala (forme malabsorbtive, dg intarziat, lipsa de complianta la DFG, limfom?)

n   Risc pentru afectiuni maligne: limfom intestinal primitiv T/B; limfom non-Hodgkinian T/B extraintestinal (SIR 50-100x) cancere solide: carcinom orofaringe (SIR 2.3), carcinom scuamos esofagian (SIR 4.2), adenocarcinom intestinal (SIR 10x) si colonic (SIR 1.5)

l limfom T difuz multifocal cu punct de plecare IEL

l 50-100x mai frecvent decat in populatia generala

l clinic: durere abd, scadere ponderala, caracter refractar la DFG

l diagnostic dificil; concomitent / in evolutie

n   Complicatii nutritionale: boala osteopenica, anemie feripriva, retardarea cresterii, deficite nutritionale, infertilitate, afectiuni autoimune extraintestinale

Tratament

Principiul terapeutic cheie

Sigura afectiune digestiva al carei management este dietetic: dieta fara gluten (DFG) riguroasa si permanenta (principiul terapeutic cheie)

DFG = denumire generica pentru dieta care exclude alimentele continand gluten > 0.05 g/100 g - echivalentul a 200 ppm sau 20 mg gluten/zi (Codex Alimentarius 118-1981)

Scopul terapiei (DFG)

controlul manifestarilor clinice

cresterea calitatii vietii

prevenirea complicatiilor nutritionale pe termen lung (anemia cronica, boala osteopenica, denutritia, atrofia splenica)

prevenirea complicatiilor maligne, in particular a limfomului si adenocarcinomului intestinal

Dieta fara gluten

Teoretic: simplu, clar, riguros

In practica: deziderat greu de atins deoarece glutenul reprezinta un constituient ubicvitar al dietei de tip vestic, excluderea lui fiind dificila si, in acelasi timp, frustranta

Excluderea alimentelor provenind din grau, secara, orz

Ovazul este permis, cu conditia ca sa nu fie contaminat cu gluten in cursul macinarii, ambalarii sau depozitarii

Permise, inlocuind cerealele "toxice": porumb, orez, cartofi, soia, tapioca, amidon, hrisca etc.

Se recomanda cautarea atenta a etichetelor/simbolului "gluten-free" la preparatele industriale

Se recomanda citirea atenta a tuturor ingredientelor din preparatele procesate industrial/comercial

Amidonul pur, necontaminat este permis

Orice forma de bere este strict interzisa; vinul & bauturile distilate sunt permise

Atentie la utilizarea glutenului ca aditiv, conservant si stabilizator alimentar

Restrictia initiala de lactoza poate fi necesara

Medicamentele esentiale se recomanda a fi administrate parenteral daca malabsorbtia este severa

Asigurarea permanenta a consilierii, informarii si motivarii pacientilor

Doar 50-70% din pacientii cu BC mentin DFG datorita:

non-compliantei (indeosebi la pts. asimptomatici)

dificultatilor mentinerii DFG si aportului neintentionat:

alimentele gluten-free greu disponibile (restaurant, prieteni etc)

dificultati de preparare in casa

calitati organoleptice reduse

contaminarea alimentelor, medicamentelor in procesul de fabricatie

prezenta glutenului rezidual in ovaz, amidon

etichetarea gresita a alimentelor ca "gluten free"

consumul produselor nesigure (bere)

personalul medical nu e suficient instruit/nu are timp dedicat instructiei pacientilor - aderarea la organizatii de profil

costuri aditionale importante