Agentii farmacologici care mentin ritmul sinusal

Agentii farmacologici care mentin ritmul sinusal

Agentii cu eficienta dovedita pentru mentinerea ritmului sinusal

Au fost identificate 36 studii clinice controlate evaluand 7 medicamente antiaritmice pentru mentinerea ritmului sinusal la pacientii cu FA paroxistica sau persistenta, 14 studii clinice controlate pentru profilaxia medicamentoasa implicand pacienti cu FA paroxistica si 22 studii clinice pentru profilaxia medicamentoasa pentru mentinerea ritmului sinusal la pacientii cu FA persistenta. Datele comparative nu sunt suficiente astfel incat sa permita subclasificarea in functie de medica­ment sau etiologie. Medicamente si doze specifice pentru mentinerea ritmului sinusal sunt date in Tabelul 15. Ar trebui notat ca oricare agent activ la nivelul mambranei poate cauza proaritmie.

Initierea medicamentelor antiaritmice in afara spitalului la pacientii cu FA

O problema frecventa legata de cardioversia farmacologica a FA este daca initierea tratamentulului antiaritmic se face in spital sau in afara spitalului. Preocuparea majora este posibilitatea efectelor adverse serioase incluzand torsada de varfuri. De fapt toate studiile cardioversiei farmacologice, cu exceptia celor care implica doze mici de amiodarona administrate pe cale orala, au interesat pacienti internati. Un studiu (251) a dovedit o abordare clinica utila cu conversia controlata de pacienti in afara spitalului folosind medicamente clasa IC.

Strategia "pilula din buzunar" consta in auto-admi­nistrarea unei singure doze pe cale orala a medica­mentului imediat dupa debutul FA simptomatice imbu­na­tatind calitatii vietii, scazand spitalizarile si reducerea costurilor (252). Recomandarile pentru initierea in afara spitalului sau administrarea intermitenta a medica­men­telor antiaritmice difera pentru pacientii cu FA paroxis­tica sau persistenta. La pacientii cu FA paroxistica sco­purile sunt terminarea episodului si prevenirea recuren­telor. La pacientii cu FA persistenta scopurile sunt obti­nerea cardioversiei farmacologice a FA, inlaturarea nece­si­tatii cardioversiei electrice, sau cresterea succe­sulului cardioversiei electrice, prin scaderea pragului defibrilarii si previnirea recurentele precoce ale FA.

Tabelul Dozele recomandate pentru medicamentele dovedite eficiciente pentru cardioversia farmacologica a fibrilatiei atriale.

^a medicamentele sunt ordonate alfabetic

^b dozele din tabel pot fi diferite de cele recomandate de producatori

^c date insuficinete pentru a recomanda un anumit regim de incarcare pentru pacientii cu BCI sau disfunctie VS, la care aceste medicamente trebuie folosite cu prudenta sau deloc

^d incarcarea cu chinidina pentru conversia fibrilatiei atriale este controversatasi tabelul prezinta metode mai sigure. Chinidina trebuie utilizata cu multa precautie.

BID, de doua ori pe zi; iv, intravenos

Tabelul Clasificarea Vaughan Williams a medicamentelor antiaritmice

Tabelul include compusii introdusi dupa publicarea clasificarii originale. Modificata cu permisiunea Vaughan Williams EM. O clasificare a actiunii antiaritmicelor reevaluata dupa o decada de noi droguri. J. Clin. Pharmacol 1984; 24:129-47 (196)

Figura Managementul farmacologic al pacientilor cu fibrilatie atriala paroxistica recurenta (AF).*Vezi figura 9. AAR indica antiaritmice

Figura Terapia antiaritmica pentru mentinerea ritmului sinusal la pacientii cu fibrilatie atriala paroxistica recurenta sau persistenta. In fiecare caseta medicamentele sunt in ordine alfabetica si nu in ordinea sugerata. Pe verticala este indicata ordinea de preferat pentru fiecare situatie. Gravitatea bolilor cardiace creste de la stanga la dreapta, si selectarea terapiei pentru pacientii cu mai multe conditii asociate depinde de conditia cea mai serioasa prezenta. Vezi sectiunea 8.3.3.3. in forma completa a ghidului pentru detalii. HVS indica hipertrofie ventriculara stanga.

Tabelul Dozele uzuale ale medicamentelor folosite pentru
mentinerea ritmului sinusal la pacientii cu fibrilatie atriala*.

^aMedicamentele si dozele sunt rezultatul unui conses bazat pe studii publicate

^bMedicamentele sunt ordonate alfabetic

^cIncarcarea se face cu 600 mg/zi po timp de o luna sau cu 1000 mg/zi po timp de o saptamana

^dPe perioada spitalizarii dozele trebuie ajustate la functia renala si urmarit efectul pe intervalul QT

La pacientii cu FA izolata fara boala cardica structurala, clasa IC poate fi initiata in afara spitalului. Pentru alti pacienti selectati fara disfunctie de nod sinusal sau de nod AV, bloc de ramura, interval QT prelungit, sindrom Brugada sau boala cardica struc­turala, administrarea  propafenonei si flecainidei sub forma strategiei "pilula din buzunar" in afara spitalului devine o optiune odata ce tratamentul a fost dovedit ca fiind in siguranta in spital, avand in vedere relativa siguranta (absenta toxicitatii de organ si incidente putine ale proaritmiei estimate) (253-255). Cu toate acestea, inainte ca acesti agenti sa fie initiati este in general recomadata administrarea beta blocantilor sau antago­nistilor canalelor de calciu nondihidropiridine, pentru prevenirea conducerii AV rapide in eventualitatea instalarii flutterului atrial (256, 257). Daca conducerea nodului AV nu este alterata, beta blocanti sau antagonisti ai canalelor de calciu nondihidropiridine cu actiune scurta ar trebui administrate cu cel putin 30 de minute inaintea administrarii antiaritmicelor clasa IC pentru terminarea episodului acut de FA, sau agenti care sa blocheze nodul AV ar trebui prescrisi ca terapie continua de fond. Deoarece terminarea FA paroxistice se poate asocia cu bradicardie determinata de disfunctia de nod sinusal sau AV, o incercare de conversie ar trebui facuta initial in spital, inainte ca pacientul sa fie declarat potrivit pentru utilizarea in afara spitalului a propafenonei sau flecainidei sub forma "pilula din buzunar", pentru conversia recurentelor ulterioare ale FA. Tabelul 16 specifica alti factori asociati cu toxicitatea proaritmica a agentilor clasa IC. Este de notat ca acestia includ sexul feminin.

Tabelul Conditii care predispun la proaritmie ventriculara

^aUnele dintre aceste condittii pot aparea tardiv dupa introducerea antiaritmicului. Vezi sectiunea 8.3.3.3 din ghidul detaliat. Clasificarea Vaughan Williams (VW) a antiaritmicelor dupa Vaughan Williams EM. A classification of antiarrhythmic actions reassessed after a decade of new drugs. J Clin Pharmacol 1984; 24: 129 - 47.¹⁹⁶

FA, fibrilatie atriala; AV, atrioventricular; VS, ventricul stang, HVS, hipertrofie ventriculara stanga; QTc, interval QT corectat; TV, tahicardie ventriculara.

Cateva date prospective sunt disponibile cu privire la siguranta relativa a initierii terapiei antiaritmice in afara spitalului versus in spital, si decizia de a initia terapia in afara spitalului ar trebui sa fie cu grija, individualizata. Abordarea "pilula din buzunar" pare realizabila si sigura pentru pacienti selectati cu FA, dar siguranta acestei abordari fara evaluarea initiala in spital ramane nesi­gura.

Atat timp cat intervalul QT bazal necorectat este mai mic de 460ms, electrolitii serici sunt normali, factorii de risc asociati cu proaritmia indusa de drogurile clasa III sunt luati in considerare (tabel 16), sotalolul poate fi initiat in afara spitalului la pacientii cu boala cardiaca usoara sau fara boala cardiaca. Cel mai sigur este sa incepi sotalolul cand pacientul este in ritm sinusal. Amiodarona poate fi de asemenea administrata in siguranta in afara spitalului, chiar la pacientii cu FA persistenta, deoarece ea determina deprimarea minima a functiei miocardului si are potential proaritmic mic (258), dar administrarea dozei de incarcare in spital poate fi necesara pentru restabilirea mai rapida a ritmului sinusal la pacientii cu insuficienta cardiaca sau alte forme de compromitere hemodinamica legate de FA. Regimul de incarcare in mod caracteristic necesita administrarea a 600mg zilnic pentru 4 saptamani (258) sau 1g zilnic pentru o saptamana (232), urmat de doze mici de intretinere. Amiodarona, agentii clasa IA si IC, sotalolul pot fi asociate cu bradicardie care sa necesite implantarea pacemaker-ului permanent (259); aceasta este mai frecventa pentru amiodarona si bradicardia asociata cu amiodarona este mai frecventa la femei decat la barbati. Chinidina, procainamida si disopira­mida nu ar trebui incepute in afara spitalului si initierea dofetilidei in afara spitalului nu este permisa in prezent. Monitorizarea transtelefonica sau prin alte metode de supraveghere ECG pot fi utilizate pentru monitorizarea ritmului cardiac si conducerii cardiace odata ce terapia antiaritmica farmacologica a fost initiata la pacientii cu FA. In mod specific ar trebui sa fie masurate intervalul PR (cand sunt folosite flecainida, propafenona, sotalolul sau amiodarona), durata complexului QRS (cu flecaini­da sau propafenona), intervalul QT (cu dofetilid, sotalol, amiodarona sau disopiramida).

Ca o regula generala medicamentele antiaritmice ar trebui incepute la o doza relativ mica si dozate in functie de raspuns, iar ECG-ul ar trebui sa fie reevaluat dupa fiecare modificare a dozei. Frecventa cardiaca ar trebui sa fie monitorizata la interval de aproximativ o sapta­mana, atat prin verificarea frecventei pulsului prin folo­sirea unui dispozitiv de inregistrare a evenimentelor cat si prin inregistrarea ECG obtinuta la oficiu. Doza altor medicamente pentru controlul ritmului ar trebui sa fie redusa cand frecventa scade dupa initierea amiodaronei si oprite daca frecventa scade excesiv. Terapiile medi­camentoase administrate concomitent ar trebui sa fie atent monitorizate, si atat pacientul cat si medicul ar trebui sa fie preveniti de interactiunile daunatoare posi­bile. Doza de digoxin si warfarina, in special ar trebui de obicei reduse in momentul initierii amiodaronei, anti­cipand cresterea nivelelor serice ale digoxinei si INR-ului, care apar in mod caracteristic.