Astmul bronsic

ASTMUL BRONSIC

Definitie.

"Astmul bronsic reprezinta o boala inflamatorie cronica a cailor aeriene in care sunt implicate o serie de celule dintre care cele mai importante sunt: mastocitele, eozinofilele si limfocitele T. Aceasta inflamatie produce, la indivizii susceptibili, episoade recurente de wheezing, dispnee, senzatie de constrictie toracica si tuse, mai ales noaptea sau dimineata devreme. Aceste simptome se asociaza cu o limitare a fluxului de aer, difuza, dar variabila care este reversibila spontan sau dupa tratament. Inflamatia cronica a cailor aeriene produce, de asemenea o crestere a reactivitatii cailor respiratorii la diferiti stimului (OMS, Programul International "Global Initiative for Asthma - GINA, revizuit 2002).

Etiologie

La  aparitia si dezvoltarea astmului bronsic concura o serie de factori genetici si de mediu.

Implicarea factorilor genetici in aceasta boala se bazeaza pe o serie de argumente si anume:

s-a constatat existenta unei aglomerari familiale la bolnavii astmatici;

concordanta mai mare a bolii la gemenii monozigoti decat la cei dizigoti;

studii genetice au evidentiat faptul ca astmul bronsic este o boala cu transmitere poligenica in care sunt implicate gene de la nivelul:

Cromozomului 5q31-q33 unde sunt situate genele canditate pentru reglarea sintezei IgE, gene ale IL-4, IL- 13;

Cromozomului 11q unde se afla genele de sinteza a subunitatii beta a receptorului de mare afinitate pentru IgE;

Cromozomul 12 contine gena pentru sinteza interferonului gamma- care este semnal negativ reglator;

Cromozomul 6 unde sunt situate genele sistemului major de histocompatibilitate clasa a II-a (MHC II);

Cromozomul 14 contine gena pentru receptorul celulelor T (TCR).

Factorii de mediu care concura la aparitia astmului bronsic sunt:

Alergenii cei mai frecventi implicati in etiologia astmului bronsic sunt cei din praful de casa. Praful de casa este un amestec complex de mai multi alergeni dintre care acarienii sunt cei mai frecvent sensibilizanti (la peste 90% dintre astmatici). Dintre speciile de acarieni cel mai raspandit este Dermatophagoides pteronyssinus. Pe langa acarieni praful de casa mai contine si gandaci de bucatarie, mucegaiuri etc.

Pe langa alergenii din praful de casa s-a constatat in ultimii ani o crestere a sensibilizarii la perii de animale de apartament: pisica, caine, hamster, etc.

Unele substante de la locul de munca pot declansa crizele de astm bronsic: faina, tiocianatii, acidul anhidric.

Aspirina si alte AINS pot declansa crize de astm bronsic. Triada Widal este o entitate care cuprinde polipi nazali, astm bronsic si intoleranta la AINS.

Efortul fizic si aerul rece pot declansa si ele crize de astm bronsic.

Dintre factorii precipitanti ai asmului bronsic amintim:

Infectiile virale mai ales cu: VRS, rhinovirusuri, coronavirusuri, virusuri gripale;

Infectiile bacteriene - s-a sugerat implicarea infectiilor cu Mycoplasma  pneumoniae si Streptoccocus Pneumoniae in declansarea crizelor de astm la adult;

Factori atmosferici: ceata, aerul rece, furtuna;

Factori iritanti: parfumuri, fum, poluare;

Refluxul gastroesofagian;

Factori psihici: emotii, rasul;

Poluarea locuintei: produsii rezultati prin arderea substantelor in masinile de gatit, sobe cu lemn, fumul de tigara, compusi organici volatili eliberati de produsele utilizate in casa.

Fiziopatologie

Mecanismul de producere al astmului bronsic alergic este cel al hipersensibilitatii imediate (de tip I).

Factorii etiologici (alergenii) stimuleaza limfocitele T CD4 (Th2) si induc astfel sinteza de IL-4 si IL-13 care vor determina sinteza de IgE specifice de catre LB. IgE sintetizate astfel se vor fixa pe suprafata mastocitelor si a bazofilelor prin intermediul receptorului de mare afinitate pentru IgE de pe suprafata acestor celule. La un nou contact cu alergenul sensibilizant acesta se va lega in retea de IgE fixate deja pe celule ceea ce va determina degranularea celulelor cu eliberarea mediatorilor preformati si a mediatorilor de novo. De asemenea se vor elibera o serie de citokine cu rol chemoatractant si se vor activa molecule de adeziune care favorizeaza migrarea celulelor proinflamatoirii (eozinofile, neutofile, etc). Aceste celule vor fi si ele activate si se vor elibera si mediatorii continuti in granulele lor. Acesti mediatori amplifica inflamatia si o transforma intr-un proces cronic. Eozinofilele prin substantele biologic active eliberate din granulele lor (ECP, MBP, etc) determina alterarea epiteliului bronsic ceea ce favorizeaza penetrarea unei noi cantitati de alergen.

Morfopatologie

Studii efectuate pe biopsii bronsice de la pacientii astmatici au pus in evidenta o serie de modificari si anume:

Peretii cailor aeriene sunt ingrosati prin vasodilatatie si edem;

Musculatura neteda din caile respiratorii este hipertofiata;

Secretii mucoase si detritusuri celulare care obstrueaza unele cai respiratorii si care dau aspectul galbui al sputei in absenta unei infectii bacteriene;

Glandele din mucoasa sunt hipertrofiate;

In submucoasa se constata un infiltrat inflamator cronic cu limfocite, eozinofile activate si neutrofile;

Deteriorarea epiteliului bronsic, cresterea depunerii de colagen sub membrana bazala, activarea angiogenezei, hipertrofia musculaturii netede si hipertrofia glandelor mucoase;

Toate aceste modificari descrise mai sus cu timpul devin ireversibile si au fost incadrate in procesul de remodelare a cailor respiratorii din astmul bronsic.

Diagnosticul

Diagnosticul pozitiv al astmului bronsic se pune pe baza:

Anamnezei care deseori este extrem de sugestiva si care evidentiaza:

Crize de dispnee paroxistica, expiratorie, insotita de wheezing. Aceste crize pot fi precedate de simptome nazale (prurit, rinoree) si pot inceta spontan sau sub tratament bronhodilatator.

Crizele de dispnee pot fi insotite de tuse care initial este seaca, apoi devine productiva cu expectoratie seromucoasa, redusa cantitativ, aderenta de vas. Uneori sputa poate fi tipica cu prezenta spiralelor Kurshman .

Accesele astmatice apar cel mai frecvent noaptea sau dimineata devreme. Alteori apar la intervale scurte (10-30 minute) dupa expunere la alergen sau consum de medicamente.

Unii bolnavi pot prezenta doar tuse seaca, nocturna sau la expunerea la alergen sau la iritanti.

Examenul obiectiv al bolnavului astmatic pune in evidenta:

Semne ale terenului atopic: rino-conjunctivita, dermatita atopica;

In timpul crizei pacientul este in ortopnee, toracele este hiperinflat, cu murmur vezicular innasprit, cu expir prelungit, raluri ronflante si sibilante diseminate pe ambele arii pulmonare;

Cel mai frecvent pacientul este bradipneic dar poate avea si zgomotele cardiace normale sau sa fie chiar tahipneic;

In crizele severe apare cianoza, semnn de insuficienta respiratorie, pacientul este extrem de dispneic, iar examenul obiectiv pune in evidenta un "un torace linistit" datorita unei bronhoconstrictii generalizate severe care nu permite patrunderea aerului. Frecvent in aceste accese apare tahicardie, tahiaritmie, cianoza severa.

Investigatiile paraclinice utile in astmul bronsic sunt:

Spirometria care investigheaza functia pulmonara, fiind cea mai utila metoda paraclinica in diagnosticul astmului bronsic.

In criza spirometria evidentiaza un sindrom obstructiv (scaderea VEMS si a IPB, cresterea rezistentei la flux, obstructia cailor aeriene mici).

In afara crizei spirometria poate fi normala. In cazul in care VEMS-ul este normal se vor efectua probe de bronhoconstrictie nespecifica sau specifica cu alergenul incriminat. Testul de bronhoconstrictie nespecifica se face prin inhalarea unor substante bronhoconstrictoare ca histamina, metacolina sau dupa efort fizic. Evaluarea testelor de bronhoconstrictie se face prin masurarea concentratiei de metacolina sau histamina care determina scaderea VEMS-ului cu 20% fata de valoarea initiala. Un test pozitiv are semnificatia existentei unei hiperreactivitati bronsice.

Daca VEMS-ul este de la inceput scazut se va administra un beta 2-agonist cu durata scurta de actiune si se urmareste cresterea VEMS-ului.

Variabilitatea VEMS-ului este un argument puternic in favoarea diagnosticului de astm bronsic.

Radiografia pulmonara pune in evidenta hipertransparenta pulmonara sau mai rar atelectazii pasagere. Uneori examenul radiologic pulmonar este normal.

Testarea cutanata si dozarea concentratiei IgE in sange evidentiaza IgE totale crescute si specifice evidente, ceea ce confirma etiologia astmului bronsic.

In criza de astm bronsic apare hipoxemie cu sau fara hipercapnie, care atunci cand apare este un semn de gravitate a crizei sau de diagnostic a starii de rau astmatic.

De asemenea in criza de astm bronsic sunt crescute cysteinyl-leucotrienele sanguine sau urinare, proteina cationica a eozinofilului (care este utila in monitorizarea inflamatiei).

Eozinofilele sanguine de obicei sunt crescute dar nu este obligatoriu, in schimb eozinofilele in lavajul brohoalveolar sunt totdeauna prezente.

In crizele severe de astm  bronsic pot apare modificari EKG (tahiaritmii, incarcare ventriculara dreapta) care au un caracter tranzitoriu.

In cazul in care evolutia bolii este cronica apar modificari EKG de cord pulmonar cronic.

Odata stabilit diagnosticul de astm bronsic urmatoarea etapa este aceea de incadrare intr-un grad de severitate a bolii.

Tabelul 8. Clasificarea astmului bronsic in functie de severitate, indiferent de etiologie (GINA)

Prezenta uneia din caracteristicile severitatii este suficienta pentru a include pacientul in categoria respectiva.

Pacientii clasificati cu astm bronsic grav includ si pacientii cu crize grave intermitente.

Cand pacientului i se administreaza deja un tratament, clasificarea gravitatii trebuie sa aiba la baza caracteristicile clinice existente si treapta regimului de administrare zilnica a medicatiei la acea data.

Printre dificultatile de diagnostic ale astmului bronsic se numara:

In cazul in care simptomul dominant este tusea recurenta sau persistenta sau wheezing-ul, in special la copii mici, acestia sunt de cele mai multe ori diagnosticati gresit cu bronsita sau pneumonie si astfel li se administreaza un tratament ineficace.

Astmul bronsic trebuie avut in vedere in situatia in care racind, pacientul prezinta simptome mai ales la nivel pulmonar, durata afectiunii depaseste 10 zile sau daca medicamentele antiastmatice au un efect mai bun asupra evolutiei bolii.

Fumatorii si cei diagnosticati cu BPOC  pot avea simptome asemanatoare cu ale astmului. Imbunatatirea PEF dupa tratament antiastmatic serveste la diagnostic.

Muncitorii care s-au expus la locul de munca la substante chimice volatile sau la substante care provoaca alergii pot suferi de astm bronsic si sa fie gresit diagnosticati cu bronsita cronica sau BPOC. Masurarea PEF-ului la domiciliu si la locul de munca, evitarea stricta a expunerii, tratamentul precoce sunt esentiale.

Crizele de astm  bronsic pot fi uneori greu de diagnosticat. De exemplu, dispneea, durerile toracice, wheezing-ul mai pot fi cauzate de crup, bronsita, infarct si afectiuni ale corzilor vocale. Utilizarea spirometriei, stabilirea reversibilitatii simptomelor dupa administrarea de bronhodilatatatoare si evaluarea istoriei crizei (de exemplu daca a fost declansata sau nu de expuneri la triggeri cunoscuti astmatici) ajuta la diagnosticare. Radiografia toracica exclude o infectie, leziuni grave ale cailor respiratorii, afectiuni congestive ale inimii sau aspiratia de corp strain.

Diagnostic diferential

Cele mai importante afectiuni care evolueaza cu dispnee si care trebuie sa intre in diagnosticul diferential al astmului bronsic sunt:

Bronhopneumopatia cronica obstructiva care apare insa mai frecvent dupa 40 de ani, la fumatori si se manifesta clinic predominant prin tuse si expectoratie;

Aspiratie de corpi straini

Fibroza pulmonara

Alveolite alergice extrinseci

Vasculite: Churg-Strauss, granulomatoza Wegener

Aspergiloza bronhoalveolara.

Complicatii:

Starea de rau astmatic care se manifesta prin crize severe cu durata peste 24 ore, care nu cedeaza la medicatia uzuala corect administrata.

Crizele severe pot evolua spre insuficienta respiratorie;

Pneumomediastin produs prin ruperea peretilor alveolari;

Pneumotorace

Pneumonii sau bronhopneumoni,i prin suprainfectare bacteriana;

Cord pulmonar cronic, prin evolutie cronica a bolii.

Obiectivele unui management optim al astmului sunt:

simptome minime sau inexistente, inclusiv simptomele nocturne;

crize de astm minime;

lipsa vizitelor de urgenta la spital;

tratament minim;

activitate fizica in limite normale si posibilitatea practicarii unui sport;

o functie pulmonara aproape normala;

efecte secundare minime sau chiar inexistente ale medicatiei.

Tratament

Ingrijirea adecvata a pacientului astmatic poate preveni majoritatea crizelor, poate face ca pacientul sa fie asimptomatic in timpul zilei si chiar noaptea si sa-si mentina activitatea zilnica. Conform ghidului GINA programul de management al astmului bronsic include sase parti:

Partea 1. Educarea pacientilor in vederea colaborarii pentru ingrijirea astmului.

Partea 2. Evaluarea si monitorizarea gravitatii astmului.

Partea 3. Evitarea expunerii la factori de risc.

Partea 4. Stabilirea planurilor individuale de administrare a medicamentelor    pentru managementul pe termen lung.

Partea 5. Stabilirea planului individual de management al crizelor de astm.

Partea 6. Asigurarea masurilor de intretinere

Partea 1. Educarea pacientului in vederea colaborarii pentru ingrijirea astmului.

Pacientii pot si trebuie sa fie implicati activ in managementul astmului bronsic pentru prevenirea problemelor ce pot aparea .

Ei pot invata:

sa evite factorii de risc;

sa-si administreze corect medicatia:

sa cunoasca medicamentele care controleaza astmul si pe cele care amelioreaza rapid criza;

sa-si monitorizeze PEF-ul la domiciliu;

sa cunoasca semnele agravarii astmului si sa ia masurile necesare;

sa stie unde sa caute asistenta medicala daca este nevoie;

sa participe alaturi de medic la alcatuirea unui plan individual de management al astmului care sa fie corect din punct de vedere medical si acceptabil din punct de vedere practic.

Un plan de management al astmului obligatoriu va cuprinde:

Controlul pe termen lung al astmului

factorii de risc ce trebuie sa fie evitati;

medicamentele ce trebuie sa fie administrate in fiecare zi.

Controlul crizei de astm bronsic;

Pacientul trebuie sa recunoasca semnele de agravare a astmului cum ar fi: intensificarea tusei, dureri pectorale, respiratie suieratoare si dificila, tulburari de somn sau PEF-ul mai mic decat cea mai buna valoare personala in ciuda cresterii dozei de medicamente;

Pacientii trebuie sa stie cum sa trateze un astm agravat. Se va face o lista cu denumirile si dozele de medicamente care produc ameliorarea rapida a crizei si cand trebuie folosite;

Pacientii sa stie cand si cum este nevoie de asistenta medicala. Se va inmana pacientului o lista cu indicatorii de severitate ai astmului, cum ar fi: o criza brusc instalata, tulburari de respiratie in repaus sau sentimentul de panica, un PEF sub nivelul specificat, sau o istorie de crize grave. Se va face de asemenea o lista cu denumirea, adresa si numarul de telefon ale cabinetului medical, ale clinicii sau ale spitalului.

Se vor utiliza diverse metode educative in functie de pacient: discutii cu medicul, cu asistenta medicala, demonstratii practice, materiale scrise, sedinte in grup, casete video sau audio, etc.

Partea 2. Evaluarea si monitorizarea severitatii astmului.

Controlul astmului pe termen lung necesita o ingrijire si o monitorizare atenta. Aceasta monitorizare include analizarea simptomelor si masurarea functiei pulmonare (se prefera spirometria, iar cand aceasta nu este posibila se va monitoriza PEF-ul), monitorizare care se va face la fiecare vizita a medicului alaturi de analizarea simptomelor.

Un PEF care depaseste constant 80% din valoarea optima a pacientului respectiv sugereaza un control bun.

Monitorizarea PEF-ului la domiciliu ii poate ajuta pe pacienti sa recunoasca precoce semnele de agravare a astmului (un PEF mai mic de 80% din valoarea optima), inainte de aparitia simptomelor si sa actioneze prompt in functie de planul lor individual de management. Chiar si atunci cand astmul este sub control, vizitele regulate la medic sunt esentiale. Aceasta colaborare medic-pacient asigura o mai buna compliata la tratament.

Partea 3. Evitarea expunerii la factorii de risc.

Evitarea expunerii la factorii de risc este esentiala pentru imbunatatirea controlului asupra astmului si pentru reducerea necesitatii de administrare a medicamentelor.

Redam mai jos cateva din aceste metode (dupa GINA).

Tabelul 9. Principalii factori de risc ai astmului bronsic si actiunile de reducere a expunerii (dupa GINA, 2000)

Partea 4. Stabilirea unor planuri individuale de medicatie pentru managementul pe   termen lung

Astmul persistent este controlat mai eficient de tratamentul pe termen lung care reduce/suprima inflamatia. Agentii anti-inflamatori, in special glucocorticoizii inhalatori, reprezinta in momentul de fata cea mai eficienta terapie pe termen lung, care reduce frecventa crizelor de astm.

In stabilirea terapiei specifice determinante sunt resursele locale si imprejurarile caracteristice fiecarui pacient in parte.

Pentru obtinerea controlului astmului exista doua abordari:

Stabilirea de urgenta a controlului printr-o terapie agresiva. Astfel la tratamentul care corespunde nivelului de gravitate al astmului pacientului se adauga un tratament pe perioada scurta cu corticosteroizi oral si/sau o o doza mai mare de glucocorticoizi inhalatori, plus beta 2-agonist cu durata lunga de actiune.

Inceperea tratamentului cu pasul corespunzator gravitatii si apoi daca este cazul se va intensifica tratamentul.

In general controlul astmului se obtine mai rapid cu ajutorul primei abordari descrise.

Daca pe o perioada de cel putin trei luni astmul este controlat tratamentul se va reduce treptat pana la limita inferioara a medicatiei care controleaza simptomele.

Dupa ce astmul este controlat se va monitoriza tratamentul la fiecare 3-6 luni.

Vom reda mai jos principalele clase de medicamente utilizate in controlul pe termen lung al astmului bronsic:

Glucocorticosteroizi inhalatori

Beclometazona

Budesonid

Flunisolid

Fluticason

Triamcinolon

Glucocorticoizi tablete sau sirop

Hidrocortizon

Metilprednisolon

Prednisolon

Prednison

Cromoglicat de sodiu

Cromolyn

Lomudal

Nedocromil:

Tilade

Beta 2-agonisti cu actiune de lunga durata inhalatori

Formoterol

Salmeterol

Beta 2-agonisti cu actiune de lunga durata, tablete cu eliberare prelungita

Salbutamol

Terbutalin

Teofilina cu eliberare prelungita

Teofilina

Aminofilina

Metilxantina

Antileucotriene

Montelukast

Pranlukast

Zafirlukast

Zileuton

Principalele medicamente utilizate in criza de astm bronsic sunt:

Beta 2-agonisti cu actiune de scurta durata

Albuterol

Bitolterol

Fenoterol

Izoetarina

Metaproterenol

Pirbuterol

Salbutamol

Terbutalina

Anticolinergice

Bromura de ipratropiu

Bromura de oxitropiu

Teofilina cu actiune de lunga durata

Aminofilina

Epinefrina

injectii cu adrenalina

Partea 5. Stabilirea planului individual de management al crizelor de astm bronsic.

Crizele de astm bronsic se manifesta prin accentuarea progresiva a dispneei, tuse, wheezing sau dureri toracice. In stabilirea planului individual de management al crizelor de astm bronsic se vor avea in vedere urmatoarele reguli:

Nu se va subestima gravitatea unei crize de astm  bronsic; crizele grave pot pune in pericol viata pacientului;

Pacientii care prezinta risc crescut de deces cauzat de astm  sunt:

cei cu antecedente de astm  aproape fatal;

cei spitalizati sau care au fost internati de urgenta pentru astm in ultimul an, sau care au fost intubati;

cei carora li se administeaza sau care au renuntat de curand la glucocorticosteroizi orali;

cei dependenti de beta 2- agonisti inhalatori cu actiune rapida;

cei cu antecedente psiho-sociale sau cei care neaga boala si gravitatea ei;

cei cu antecedente de non-complianta la planul de medicatie contra astmului.

Pacientii trebuie invatati sa apeleze de urgenta la asistenta medicala in cazul in care:

criza este severa

apare senzatia de sufocare, este agitat, ametit sau confuz, are bradicardie sau o rata a respiratiei mai mare de 30/minut;

are wheezing;

este tahicardic (puls peste 120 b/minut);

PEF mai mic de 60% din valoarea estimata sau din valoarea optima personala chiar si dupa tratament;

pacientul este extenuat.

raspunsul la tratamentul initial cu bronhodilatator nu este prompt si sustinut decat dupa cel putin 3 ore;

nu se inregistreaza nici o ameliorare in 2-6 ore dupa inceperea tratamentului cu glucocorticosteroizi oral;

se inregistreaza o inrautatire a situatiei;

crizele de astm necesita un tratament de urgenta:

Doze adecvate de beta 2-agonisti inhalatori cu actiune rapida sunt esentiale;

Glucocorticosteroizii orali introdusi precoce in cursul crizelor moderate sau severe ajuta la reversibilitatea inflamatiei si grabesc vindecarea;

La spital se administreaza oxigen in cazul in care pacientul este hipoxic;

Metilxantinele nu sunt recomandate in combinatie cu doze mari de beta 2-agonisti inhalatori. In cazul in care pacientului i s-a administrat deja teofilina in doze zilnice, inainte de a mai administra alta doza de teofilina cu actiune de scurta durata trebuie masurata concentratia acesteia in sange.

Dintre manevrele nerecomandate in timpul crizei amintim:

Sedativele se vor evita cu desavarsire;

Mucoliticele se vor administra cu prudenta pentru ca pot inrautati tusea;

Hidratarea cu un volum mare de lichide;

Antibioticele (exceptie doar la cazurile care sufera si de pneumonie sau de infectii bacteriene cu alta localizare).

Monitorizarea raspunsului la tratament se va face prin evaluarea simptomelor si a PEF-ului.

La spital se va masura de asemenea si saturatia de oxigen a sangelui arterial.

Tabelul 10. Tratamentul pe termen lung al astmului bronsic (dupa GINA)

Partea 6. Asigurarea masurilor de intretinere.

Astmaticii au nevoie de o supraveghere de specialitate permanenta.

Pentru atingerea scopurilor terapeutice monitorizarea continua a pacientului este esentiala. Odata ce astmul este controlat, vizitele regulate de intretinere la 1 - 6 luni raman esentiale.

In timpul acestor vizite se va analiza si se va modifica dupa caz planul de tratament, medicatia si controlul nivelului de astm.

Prognosticul bolnavilor cu astm  bronsic alergic este in general bun.

Tratamentul medicamentos corect administrat si cunoasterea si evitarea factorilor care agraveaza astmul reduc mult riscul decesului.

In schimb calitatea vietii pacientului astmatic este mult influentata.