Sanatatea si protectia sociala

SANATATEA  SI PROTECTIA SOCIALA

Asigurarile de sanatate reprezinta o afacere de proportii, la scara nationala.

Nu sistemul asigurarilor de sanatate este de vina pentru nemultumirile existente, ci modul in care este aplicat acest sistem de catre cei investiti cu raspundere. Sistemul ca atare este aplicat cu rezultate remarcabile, care l-au impus in multe tari din Uniunea Europeana. La noi in tara a fost adoptat modelul din Germania, dar fara unele elemente esentiale, cum sunt ordinea, disciplina si raspunderea nemteasca, care au fost inlocuite cu haosul creat de bunul plac.

Foarte multi oameni din sistem, dar si din serviciile adiacente traiesc bine si chiar foarte bine, infruptandu-se din banii asiguratilor. Si aceasta, deoarece Fondul Asigurarilor Sociale de Sanatate (FNUASS), avand drept scop cumpararea serviciilor medicale, a medicamentelor, a ortezelor si protezelor si, in unele situatii, a tehnicii medicale, este supus presiunii acordarii comisioanelor. Prestatorii de servicii dau o adevarata batalie pentru obtinerea comenzilor si acreditarilor necesare continuarii functionarii. FNUASS atinge in prezent un nivel de circa un miliard si jumatate de dolari. El este cheltuit in proportie de 95% pentru achizitii. Aceasta da posibilitatea ordonatorilor de credite, dar si celor care decid de la cine cumpara, cat cumpara si la ce preturi ca sa fie 'sensibilizati' de cei interesati sa obtina ofertele. Un calcul larg arata ca la cele 1,5 miliarde dolari, cat reprezinta Fondul Anual de Asigurari Sociale de Sanatate, si la un procent de comision modest, de numai 10%, suma totala ce capata alta destinatie decat cea prevazuta prin lege este de circa 150 milioane de dolari pe an. Acesti bani cu care se diminueaza FNUASS sunt, in ultima instanta, suportati tot de catre asigurati, atat prin scaderea numarului de servicii medicale posibil de contractat, cat si prin preturile mai mari fixate de prestatorii de servicii nevoiti sa-si recupereze banii 'investiti'. Masura ca achizitiile de orice fel sa se faca prin licitatii electronice este aplicata in foarte mica masura. Pot fi facute verificari si calcule exacte cu sumele de bani platite in plus, fata de situatia in care se apela la licitatia electronica. Normal, este greu sa se renunte la o asemenea sursa de castig 'suplimentara'.

'Nu sunt bani pentru medicamente' este un laitmotiv prin care conducerea CNAS a incercat an de an sa explice accesul tot mai limitat al asiguratilor la medicamente gratuite si compensate. Fireste, situatia se amplifica cand si medicamentele sunt foarte scumpe, cum se intampla la noi. Si premierul si-a manifestat public nedumerirea de ce la noi medicamentele costa de 2-3 ori mai mult decat in tara de origine. Este perfect adevarat! Nimeni insa nu si-a pus problema si nu a analizat, sau - daca a facut-o - tine dosarul la 'secret', de ce sunt scumpe medicamentele? Normal, intrucat comertul cu medicamente este cea mai grasa afacere pentru o filiera foarte lunga. Cum se face pretul? Ar trebui plecat de la pretul producatorului, la care sa se adauge taxele de import (acolo unde exista), adaosul comercial la dealer si adaosul comercial al distribuitorului, domeniu in care Ministerul Familiei si Sanatatii a stabilit norme precise, dar care nu se respecta. In acest caz, pretul initial nu ar putea creste mai mult de 50-70%. In realitate insa, la formarea pretului medicamentului se adauga in plus si alte valori nejustificate, determinate de 'induplecarea' 'exigentelor' Comisiei de aprobare a medicamentelor, de 'eforturile' financiare suplimentare ale producatorilor si distribuitorilor, pentru cuprinderea si a medicamentelor lor pe lista celor gratuite si compensate, si un procent ce trebuie obligatoriu sa fie prevazut pentru castigarea ofertei prin licitatie (daca se face) sau, cel mai adesea, prin negociere directa. Toate acestea reprezinta sume adaugate pe fiecare treapta pentru a determina decizia dorita. Diferenta in plus o platesc toti asiguratii, cu doua consecinte: prima, asiguratul scoate mai multi bani din buzunar si a doua - numarul retetelor de care beneficiaza asiguratii se reduce corespunzator. Solutie pentru iesirea din impas exista si inca la indemana CNAS. Cu totul altfel s-ar prezenta lucrurile daca pentru medicamentele gratuite si cele compensate, pentru achizitionarea carora se asigura fonduri in exclusivitate din fondul asigurarilor de sanatate, CNAS ar organiza licitatii unice, ar crea un stoc de medicamente pe fiecare sortiment in parte si ar organiza distribuirea acestora prin farmaciile aflate sub contract, acestea avand dreptul la un adaos comercial maxim de 30% stabilit de Ministerul Sanatatii si Familiei. Pot fi agreate si alte forme de distribuire prin spitale, policlinici, medicii de familie etc., dar care sa nu permita depasirea adaosului comercial maxim prevazut de lege.

Prin acreditarea si incheierea de contracte pentru prestari servicii medicale cu o serie de policlinici si centre medicale private, s-a ajuns, din cauza lipsei de control si nu numai, la practicarea unui sistem preferential privind accesul la serviciile medicale gratuite. Nu putine unitati medicale de acest gen au inteles ca de contractele cu CASMB sa beneficieze doar membrii lor, cotizanti. Au mers pana acolo incat au elaborat 'bilete de trimitere' diferite ca forma si colorit de cele obisnuite, pe care le-au inmanat medicilor de familie ai clientilor cotizanti. Numai cine vine cu un astfel de 'bilet' beneficiaza de gratuitatea serviciului medical, restul asiguratilor care doresc sa-si faca, sa zicem, analizele de sange la aceste centre medicale private platesc bani din buzunar, desi unitatea are plafon pentru gratuitati. In felul acesta unitatile in cauza incaseaza bani de doua ori. O data cotizatia membrilor permanenti, si a doua oara banii de la CASMB, in baza contractului. In final, este vaduvita tot marea masa a asiguratilor amarati.

La fel, si unitatile de salvare, au contracte cu CASMB pentru plata serviciilor prestate, dar asiguratilor incaseaza de doua ori pentru acelasi serviciu: o data de la CASMB si apoi de la asigurat, care ar trebui sa beneficieze de gratuitate. Sunt situatii lesne de verificat. Chiar si pentru caz de urgenta, Salvarea vine acasa si iti taxeaza 50-60 lei pentru deplasare. Asiguratul este furat de doua ori: o data plateste contributia la FNUASS si apoi plateste si serviciul 'gratuit'.

 Majoritatea personalului cu functie de conducere din sistemul CNAS este in incompatibilitate cu functia  pe care o detine. Si-au infiintat firme, sau fac parte din firme pe diferite segmente ale activitatii de asigurari de sanatate, cel mai adesea mascat, prin interpusi, prin care deruleaza afaceri de miliarde de lei pe banii asiguratilor. Nu ar fi nimic rau ca au firme. Problema este ca multe dintre acestea s-au transformat in firme 'capusa' deoarece isi dau comenzi (care sunt totul intr-o afacere), ei incheie contractele de prestari servicii cu casele de asigurari de sanatate, ei adeveresc indeplinirea (depasirea) sarcinilor contractuale si, tot ei, isi aproba si isi fac platile de la casele de asigurari de sanatate cu prioritate fata de alti furnizori de servicii 'straini', precum spitalele. Exemple sunt destule. Trebuie doar vointa de a le depista. Prin aceasta prisma, Directia de Audit de la CNAS, de altfel, foarte bine dotata numeric, prin lipsa totala de activitate si rezultate este complicea directa. De altfel, aceasta directie, aservita presedintelui CNAS, nu a fost capabila sa elucideze si sa faca publice concluziile in nici una din numeroasele situatii de coruptie semnalate frecvent de media. Este oare vorba de incapacitate profesionala sau de interese ascunse? Si intr-un caz, si in altul masura nu poate fi decat desfiintarea si destituirea celor care doar mimeaza ca fac control.

Ca si cum Fondul de salarii pe ansamblul sistemului nu ar fi ametitor de umflat, CNAS ii mai adauga si alte valori. Discret, se practica un sistem subteran de prime 'de merit', si stimulente, care se acorda angajatilor eminenti care si-au depasit sarcinile de serviciu si au depus eforturi suplimentare. Clientela este aleasa pe spranceana - rude, neamuri, favoriti, cu mare grija sa nu se strecoare cate un intrus. Marimea primelor, frecventa pentru unii angajati, este confidentiala, atat de secreta incat pentru membrii Consiliului de Administratie banii sunt incarcati pe carduri.

Putem avea o imagine totusi despre cati bani se vehiculeaza cu primele 'de merit'.

Grav este si faptul ca aceste prime si stimulente, bine dosite, reprezinta o parghie prin care CNAS 'regleaza' pierderile datorate indisciplinei financiare interne. Astfel, cu prime si stimulente sunt acoperite cheltuielile suplimentare cu convorbirile telefonice, cu depasirea plafoanelor de protocol, de carburanti si altele.

 Exista si o posibila explicatie de natura sa justifice jaful din banii asigurarilor de sanatate. Daca statul fura, de ce am face-o si noi, s-ar putea invoca. Din pacate, cam asa stau lucrurile. Guvernantii au transformat un fond privat intr-o componenta de baza a formarii Produsului Intern Brut. Aici, spune cu cinism Ministerul Finantelor, pentru ca nu au inscriptionata provenienta se pierde urma banilor care au destinatie expresa pentru asigurarile de sanatate, acestia fiind cheltuiti laolalta cu ceilalti bani in functie de prioritatile de moment ale statului. Si, cum sanatatea nu este o prioritate pentru guvernare, s-a ajuns la situatia ca si statul sa se infrupte din banii asiguratilor de sanatate, care si asa sunt foarte putini in raport cu nevoile reale. An de an statul a cheltuit din fondul asigurarilor de sanatate, dar nu a pus la loc mai nimic, acumuland datorii de mii de miliarde la fondul asigurarilor de sanatate determinand ca si sistemul sa inregistreze datorii imense fata de furnizori, care nu o data au ajuns in situatia de a bloca activitatea sistemului.

Mecanismul acestei 'inginerii financiare' este de inteles, daca avem in vedere ca, lunar, prin sistemul asigurarilor de sanatate, se colecteaza 4-5 mii de miliarde de lei, bani lichizi, mai mult decat aduna toate bancile la un loc. Ministerul Finantelor permanent are nevoie stringenta de lichiditati.  Aceasta este o prima anomalie. A doua se refera la stabilirea, in mod cu totul arbitrar si artificial, a unor plafoane maxime de cheltuieli din fondul de asigurari pentru functionarea sistemului. Pe aceasta cale au fost create artificial unele fonduri numite, culmea cinismului, excedentare fata de nevoile financiare ale asigurarilor de sanatate. Aceste fonduri excedentare raman la dispozitia Ministerului Finantelor, care le foloseste cum vrea, si returneaza sistemului cu taraita. Dar si aici statul are datorii de mii de miliarde fata de asigurarile de sanatate.

Este imoral si inacceptabil ca pentru un fond privat statul sa limiteze cheltuielile la un anumit nivel, indiferent de explicatie. Mai ales cand si asa acesta este mic, comparabil cu cat ar fi nevoie corespunzator starii deplorabile a sanatatii populatiei. Atat cat se aduna din contributia asiguratilor, tot atata trebuie sa se cheltuiasca pentru sanatatea lor. Iar in momentul de fata cat se aduna este inca foarte putin pentru a face fata stariii de sanatate dezastruoase a populatiei. Cand in Romania starea de sanatate va atinge parametrii din Uniunea Europeana, atunci, probabil, cheltuielile cu sanatatea vor scadea, si vor aparea fonduri excendentare reale. 

Intolerabil este faptul ca sunt multe cazurile in care suferintele oamenilor constituie suportul pentru obtinerea de venituri nemeritate. Raportarea fictiva a unor servicii medicale neefectuate, dar contabilizate la plata, reprezinta gaura pe unde se pierd, fara rost, multi bani din asigurari. Fuga dupa venituri cat mai mari a dus la situatii ridicole. Printre multe altele, la CASMB a existat un medic de familie care a raportat ca servicii medicale efectuate la pacientii de pe lista lui de asigurati 300 de fracturi intr-o singura luna si pe timp de vara. Oare cate fracturi a raportat intr-o luna de iarna?

Tendinta exista si la alti prestatori de servicii medicale si se accentueaza deoarece controalele efectuate de specialistii caselor de asigurari de sanatate ori 'nu' descopera nimic, ori ajung, probabil, la 'pace'. Asa se face ca veniturile unor prestatori individuali (indeosebi medici de familie) au ajuns in unele luni la 30 si chiar peste 40 milioane lei.

Dar escrocarea suferintei in scopul obtinerii de venituri nemeritate capata forme incredibil de imaginat. Exista o serie de programe medicale nationale pentru care tratamentele se acorda gratuit. Este cazul bonavilor de Sida, TBC, hepatita, cancer etc. Este foarte greu acum sa beneficiezi de un asemenea program gratuit deoarece si acestea au inceput sa fie 'comercializate' si negociate ca la taraba. Pe culoarele unor spitale, indivizi bine imbracati intreaba pacientii si le ofera posibilitatea de a fi inclusi in diferite programe de sanatate speciala contra sumei de 500 USD. Problema este daca avem de-a face cu trafic de influenta pe langa persoanele calificate, putine la numar, care au decizia de cuprindere in aceste programe, sau daca nu cumva chiar ele practica conditionarea pacientilor. Si intr-un caz, si in altul lucrurile sunt grave si evidentiaza cat de departe a ajuns coruptia in cazul acordarii serviciilor medicale.

Analiza situatiei actuale a coruptiei la nivelul sistemului sanitar, s-a realizat pe baza informatiilor furnizate de catre structurile din aparatul central sau din cele subordonate Ministerului Sanatatii Publice, informatiile fiind cuprinse in:

- rapoartele misiunilor de audit intern;

- rapoartele misiunilor corpului de control;

- recomandari din proiectul finantat de Banca Mondiala;

- informatii din mass-media.

Intrucat acest domeniu nu a fost inclus in Strategia Nationala Anticoruptie pe perioada 2005-2007, nu a fost elaborata o strategie sectoriala. Totusi s-au luat o serie de masuri de eliminare a unora din factorii generatori de coruptie (incompatibilitatile de functie, conflictele de interese) tolerati in sistem si identificati in cadrul proiectului finantat de Banca Mondiala RO 4676 'Asistenta tehnica pentru dezvoltarea unui plan de imbunatatire a transparentei si scadere a platilor informale din sectorul de sanatate romanesc', reglementari concretizate odata cu adoptarea Legii nr. 95/2006 - privind reforma in domeniul sanatatii (pachetul legislativ al reformei in sanatate stabileste cadrul general de functionare a sistemului de sanatate si introduce o serie de reglementari privind conflictele de interese si incompatibilitatile pentru personalul din spitalele publice si casele de asigurari de sanatate).

Chiar daca acelasi proiect a oferit o imagine despre mecanismele de aparitie, factorii de risc, consecinte si a facut recomandari de ameliorare a impactului public al platii informale din sistem, pe mai departe relatia pacient-cadru medical, din perspectiva micii coruptii, a ramas o problema nerezolvata.

Totodata, de la 1 ianuarie 2008, a inceput implementarea Sistemului Informatic Unic Integrat al asigurarilor sociale de sanatate in vederea monitorizarii raportarii serviciilor medicale de catre furnizorii de astfel de servicii, care au incheiat contract de furnizare de servicii medicale cu casele de asigurari de sanatate.

In sistemul sanitar, cele mai importante acte normative care reglementeaza activitatile medicale specifice sunt:

. Legea nr. 95/2006 privind reforma in domeniul sanatatii (pachetul legislativ al reformei in sanatate);

. Hotararea Guvernului nr. 862 / 2006, privind organizarea Ministerului Sanatatii Publice;

. Hotararea Guvernului nr. 1842/2006 (pentru aprobarea Contractului-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate pentru anul 2007);

. Ordinul nr. 840/2003, privind Normele Metodologice de aplicare a auditului public intern in Ministerul Sanatatii;

. Ordinul nr. 1136/2005, privind Programul de dezvoltare a sistemului de control managerial al Ministerului Sanatatii Publice si pentru constituirea colectivului de lucru pentru monitorizarea, coordonarea si indrumarea metodologica cu privire la sistemele de control managerial din Ministerul Sanatatii Publice, ce transpune Ordinul nr. 946/2005 (Codul controlului intern) al Ministerului Finantelor Publice (MFP);

. Ordinul Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr.328/2006, privind monitorizarea si controlul in sistemele de asigurari sociale de sanatate;

. Ordinul Ministrului Sanatatii Publice nr. 880/2006, privind Regulamentul de organizare si functionare a Autoritatii de Sanatate Publica (sesizari si reclamatii);

. Ordinul Ministrului Sanatatii Publice nr.922 din 27 iulie 2006, privind aprobarea modelului contractului de management al spitalului public;

. Ordinul Ministrului Sanatatii Publice nr.921 / 2006, privind atributiile consiliului director al spitalelor;

. Ordin nr.1781/558 din 27 decembrie 2006 (pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului Cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate pentru anul 2007);

. Ordinul Ministrului Sanatatii Publice nr. 320/2007 privind Contractul de administrare a sectiei/laboratorului sau serviciului medical din cadrul spitalului public.